(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 30 de enero de 2011)
El diagnóstico de sospecha de exposición a drogas intrautero debemos realizarlo ante madres con historia psicosocial materna que sugiera relación con la droga, gestantes sin controles obstétricos, puérperas que desean abandonar el hospital de forma inmediata tras el parto, madres con signos de adicción (huellas de pinchazos, ...), madres que reclaman medicación de forma frecuente y en grandes dosis. Las consecuencias y repercusiones clínicas de la adicción materna a drogas sobre el recién nacido van a depender del tipo de droga implicada, su dosis y el tiempo de la drogadicción. Las manifestaciones clínicas derivadas de la exposición fetal a drogas se relacionan con una situación de estrés detal con evacuación intrautero de meconio y riesgo de aspiración. Además de los estigmas malformativos ya comentados el cuadro clínico seta presidido por las manifestaciones de un síndrome de abstinencia neonatal (1).
El diagnóstico de sospecha de exposición a drogas intrautero debemos realizarlo ante madres con historia psicosocial materna que sugiera relación con la droga, gestantes sin controles obstétricos, puérperas que desean abandonar el hospital de forma inmediata tras el parto, madres con signos de adicción (huellas de pinchazos, ...), madres que reclaman medicación de forma frecuente y en grandes dosis. Las consecuencias y repercusiones clínicas de la adicción materna a drogas sobre el recién nacido van a depender del tipo de droga implicada, su dosis y el tiempo de la drogadicción. Las manifestaciones clínicas derivadas de la exposición fetal a drogas se relacionan con una situación de estrés detal con evacuación intrautero de meconio y riesgo de aspiración. Además de los estigmas malformativos ya comentados el cuadro clínico seta presidido por las manifestaciones de un síndrome de abstinencia neonatal (1).
Síndrome de abstinencia neonatal.
Denominamos así al uso continuado de sustancias adictivas por la gestante, resultando en una habituación farmacológica en el feto que se ve interrumpida en el momento del parto, desarrollándose en el recién nacido un síndrome de abstinencia neonatal. Además, el uso de drogas durante la gestación puede resultar en el efecto tóxico directo sobre el feto o en un efecto teratógeno. Su incidencia real varía según el estrato social que se considere, sabemos que su incidencia es mayor en núcleos urbanos y puede oscilar entre un 3 a un 50% (2).
Las manifestaciones clínicas de la abstinencia neonatal van a variar dependiendo del tipo de sustancia implicada, del metabolismo y excreción de la droga y sus metabolitos. Si el periodo de tiempo entre el uso materno de la sustancia y el parto es mayor de una semana la incidencia de abstinencia neonatal es baja. El inicio de la sintomatología puede ser precoz a las 3-12 horas de vida en caso del etanol o tardía tras 48-72 h. de vida para la metadona (3).
Sustancia
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Signos
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Duración
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Alcohol
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Hiperactividad, llanto, escasa succión, temblor, convulsiones
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18 meses
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Barbitúricos
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Irritabilidad, temblor, hiperacusia, llanto, inestabilidad vasomotora, diarrea, aumento del tono, hiperfagia, vómitos.
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4-6 meses
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Cafeína
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Vómitos, bradicardia, taquipnea.
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1-7 días
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Diacepam
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Hipotonía, hipotermia, escasa succión
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2-8 meses
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Opioides
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Irritabilidad, temblor, aumento del tono muscular, aumento del reflejo de Moro, convulsiones.
Escasa succión, vómitos, diarrea, deshidratación.
Sudoración, fiebre.
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6 meses
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Con relativa frecuencia se comunican asociaciones de varias sustancias, la mas común opioides y cocaína, la cocaína disminuye la tolerancia que se genera al efecto analgésico de la morfina. El desarrollo de síndrome abstinencia tras administración de naloxona es mas frecuente cuando el consumo es mixto (opioides + cocaína) que cuando se consumen sólo opioides.
El riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia neonatal por exposición de la gestante a drogas es menor para los nacidos con menos de 35 semanas que para los nacidos a témino, este hecho se ha relacionado con la inmadurez del SNC del prematuro; sin embargo, la valoración de los signos de abstinencia en el prematuro puede ser mas laboriosa que en el recién nacido a término.
Las consecuencias del consumo de sustancias tóxicas (y su frecuencia) durante la gestación se puede resumir en:
Alcohol (73.1 %): El abuso de alcohol esta asociado con aborto espontáneo durante el segundo trimestre de gestación o el desarrollo de un síndrome alcohólico-fetal con las manifestaciones habituales de retraso del crecimiento intrauterino y postnatal, retraso psicomotor y microcefalia.
Tabaco (25.9 %): Fundamentalmente se asocia con bajo peso al nacer y prematuridad.
Marihuana (17.2 %): Se ha descrito bajo peso al nacer en relación con su consumo durante la gestación.
Amfetaminas: Su consumo abusivo durante la gestación se ha asociado con aborto espontáneo, microcefalia, bajo peso al nacer, hemorragia intracraneal.
Cocaína y derivados: Se ha descrito un aumento de la incidencia de muerte súbita en hijos de madres expuestas durante la gestación.
Opiáceos: Puede originar además del síndrome de deprivación neonatal, hiperbilirrubinemia. Se ha descrito síndrome de abstinencia neonatal en el 42-68% de los hijos de consumidoras de heroína y en el 85% de las consumidoras de metadona. Las convulsiones han sido comunicadas en el 7.8% de los hijos de consumidoras de metadona y en 1.2% de las consumidoras de heroína.
El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con trastornos metabólicos, en especial hipoglucemia e hipocalcemia.
La valoración del síndrome de abstinencia neonatal clásicamente se ha realizado con el escore de Finnegan (4).
Alteraciones del Sistema Nervioso Central
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Llanto excesivamente agudo
Llanto agudo continuo
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2
3
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Duerme < 1 hora después de toma
Duerme < 2 horas después de toma
Duerme < 3 horas después de toma
|
3
2
1
|
Temblores leves a la estimulación
Temblores moderados a la estimulación
Temblores leves espontáneos
Temblores moderados espontáneos
|
1
2
3
4
|
Hipertonia muscular
|
2
|
Excoriación (especificar lugar)
|
1
|
Sacudidas mioclónicas
Convulsiones generalizadas
|
3
5
|
Alteraciones metabólicas, vasomotoras, respiratorias
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Fiebre de < 38.4
Fiebre de > 38.4
|
1
2
|
Bostezos (3‑4 veces/intervalo)
|
1
|
Falta de ventilación nasal
|
1
|
Estornudos (> 3‑4 veces/intervalo)
|
1
|
Aleteo nasal
|
2
|
Frecuencia respiratoria >60/min
Frecuencia respiratoria >60/min con tiraje
|
1
2
|
Alteraciones gastrointestinales
| |
Succión excesiva
Mala alimentación
|
1
2
|
Regurgitación
Vómitos en proyectil
|
2
3
|
Deposiciones desligadas
Deposiciones acuosas
|
2
3
|
Los síntomas de abstinencia neonatal se pueden agrupar en:
- Digestivos: Succión aumentada o ineficaz, vómitos, regurgitación excesiva, diarrea, distensión abdominal.
- Cardiorrespiratorios: Taquicardia, taquipnea, cianosis, congestión nasal, estornudo/bostezo.
- Sistema nervioso central: Temblores, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, irritabilidad, agitación, convulsiones.
- Síntomas generales: Fiebre, diaforesis, llanto agudo, alteración del sueño, pérdida de peso.
La duración de los síntomas puede ser de 7 a 20 días. Los hijos de madres a tratamiento con metadona pueden padecer un síndrome de abstinencia prolongado -los síntomas aparecen poco después del nacimiento, mejoran y luego recidivan a las 2‑4 semanas-, o tardío -no hay sintomatología al nacimiento, pero se desarrollan 2‑3 semanas más tarde-.
El diagnóstico del síndrome de deprivación neonatal exige la utilización del score NAS (score de Finnegan modificado). Una puntuación mayor de 8 en tres valoraciones consecutivas o mayor de 12 en dos ocasiones. La valoración debe hacer cada 4 horas hasta que el niño se haya estabilizado.
El escore de Lipsitz (5), tiene como ventaja su sencillez, la obtención de una una puntuación de mas de 4 es indicativo de síndrome de abstinencia neonatal.
0
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1
|
2
|
3
| |
Temblor
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No
|
Mínimo
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Moderado
|
Marcado
|
Irritabilidad
|
No
|
Ligera
|
Moderada
|
Marcada
|
Reflejos
|
Normales
|
Incrementados
|
Muy incrementados
| |
Deposiciones
|
Normal
|
Explosivas, con frecuencia normal
|
Explosivas, mas de 8 al día
| |
Tono muscular
|
Normal
|
Incrementado
|
Rigidez
| |
Erosiones en piel
|
No
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Eritema en rodillas y codos
|
Erosiones en piel
| |
Frecuencia respiratoria
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<55
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55-75
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76-95
| |
Estornudos repetidos
|
No
|
Si
| ||
Bostezos repetidos
|
No
|
Si
| ||
Vómitos
|
No
|
Si
| ||
Fiebre
|
No
|
Si
|
TRATAMIENTO
ASISTENCIA DURANTE EL EMBARAZO
Este protocolo es aplicable a cualquier tipo de toxicomanía en general, se debe incidir en la concienciación del personal sanitario para asumir el problema, considerando a la toxicómana como una persona con características propias. Obviamente, se requiere un mínimo de cooperación por parte de la paciente. Será fundamental la asiduidad en las consultas, facilitar el acceso de la paciente al médico y conseguir que la paciente adopte una actitud de "vis a vis" hacia su embarazo. Se debe intentar resolver o paliar los problemas sociales encontrados por la adicta. Este tipo de embarazos se consideran como embarazo de alto riesgo y en consecuencia, adoptar un calendario de visitas frecuentes, que permita un perfecto seguimiento de cualquier anomalía que surja durante la gestación. En la anamnesis, deberemos ir averiguando tiempo de evolución, cantidades consumidas, anteriores síndromes de abstinencia, uso concomitante de otras drogas y fármacos. Se intentará mejorar las condiciones de vida de la paciente, con la ayuda de asistentes sociales y se corregirá la malnutrición si se presentara. Se deben descartar o corregir procesos infecciosos acompañantes: Uretritis gonocócica y/o sifilítica (frecuentes falsos positivos), condilomas acuminados, trichomonas y micosis vaginales. Investigar HIV, HbsAg, Hepatitis C, etc. así como perfil hepático; hacer inmunoprofilaxis antitetánica sistemática, retinopatías; celulitis, abscesos, tromboflebitis. Tratar la anemia que con elevada frecuencia ocurre en estas pacientes. Las amenazas de parto prematuro, deberán ser tratadas con el uso cauteloso de agentes betamiméticos, por trastornos del ritmo cardíaco, vigilar la aparición de restricción del crecimiento intrauterino y malformaciones congénitas, mediante ecografías seriadas. Incluir a la paciente en un programa de educación maternal y un programa de terapia de grupo del hospital. Se hospitalizará a la paciente siempre que surja una complicación obstétrica, médica, sobredosis; síndrome de abstinencia, intentos de detoxicación o ajuste del tratamiento de mantenimiento. Se solicitará análisis toxicológico en orina, con determinaciones seriadas. Se debe considerar siempre el parto como de alto riesgo obstétrico; por lo tanto deberá ser asistido según el protocolo establecido en estos casos, es decir en una institución hospitalaria, bajo monitorización materno-fetal biofísica, con apoyo psicológico continuo y con las medidas específicas que cada caso requiera. Se debe evitar el Síndrome de Abstinencia durante el parto, esta es una medida fundamental ya que a los posibles riesgos del feto por el parto se le une el síndrome de abstinencia materno-fetal.
El puerperio se debe considerar una etapa como fundamental para intentar la deshabituación total de la paciente adicta a la sustancia, motivada por la presencia de su hijo y la responsabilidad que ha contraído. La lactancia materna debe favorecerse, sobre todo en los casos en que se ha conseguido la deshabituación durante el embarazo y se ha descartado VIH, ya que influye muy favorablemente en el intento de conseguir la deshabituación total. Tras el alta hospitalaria se debe derivar a la paciente a centro de drogodependencias para continuar o iniciar los programas de terapia destinados a la deshabituación y rehabilitación (M. Ruoti Cosp, M. Ontano, E. Calabrese, L. Airaldi, E. Gruhn, J. Galeano, A. Espinosa, and M. Gallo Vallejos. Uso y abuso de drogas durante el embarazo. Anonymous. Anonymous. Mem.Inst.Investig.Cienc.Salud 7(2):32-44, 2009).
ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO
La actuación después del parto incluye abrir hoja de puntaje neonatal del S. de abstinencia (valoración cada 4 horas durante 24 horas). Determinaciones analíticas que deben incluir obligatoriamente: glucosa, calcio y magnesio. Investigar la posibilidad de sepsis. El manejo inicial del recién nacido con síndrome de abstinencia neonatal incluye soporte hidroelectrolítico y nutricional. El incremento de la actividad del recién nacido puede hacer necesario un aporte calórico de 150-250 Kca/Kg. La decisión de iniciar tratamiento farmacológico se hará en función del escore de valoración que se expone seguidamente. La existencia de un síndrome de deprivación en el recién nacido debe considerarse como malos tratos a la infancia, por lo que la comunicación a los Servicios sociales es preceptiva.
- Aplicación del escore de Finnegan en la deprivación por opioides:
Score NAS (Cada 4 horas)
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NAS ≥ 8 en 3 valoraciones
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Morfina: 0.5 mg/Kg/día (vo) en 4 dosis.
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Si persiste NAS ≥ 8
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Morfina: 0.7 mg/Kg/día (vo) en 4 dosis.
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Si persiste NAS ≥ 8
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Morfina: 0.9 mg/Kg/día (vo) en 4 dosis.
Monitorización cardiorespiratoria
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Una vez se comprueba disminuyen las puntuaciones en el score de forma mantenida durante 48 h., puede reducirse la dosis 0.1 ml (0.05 mg) por dosis cada 4 días, dependiendo de los scores; la duración habitual de los tratamientos con morfina se estima en 1-2 meses. La solución de morfina debe tomarse después de las comidas, si aparecen vómitos en los 10 minutos siguientes, debe volverse a dar la dosis; si el vómito se produce después de 10 minutos, tomar media dosis.
2. Aplicación del escore de Finnegan en la deprivación por fármacos sustancias depresoras del SNC, no opioides:
Score NAS (Cada 4 horas)
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NAS ≥ 8 en 3 valoraciones
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Fenobarbital: 15 mg/Kg de inicio, seguido de 6 mg/Kg/día (vo) en 2 dosis.
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Si persiste NAS ≥ 8
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Fenobarbital: 8 mg/Kg/día (vo) en 2 dosis.
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Si persiste NAS ≥ 8
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Fenobarbital: 10 mg/Kg/día (vo) en 2 dosis.
Monitorización cardiorespiratoria
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Una vez se comprueba disminuyen las puntuaciones en el score de forma mantenida durante 48 h., puede reducirse la dosis 2 mg por dosis cada 4 días, dependiendo de los escores. En el caso de las benzodiacepinas las dosis de fenobarbital pueden reducirse mas rápidamente. En los casos de abstinencia neonatal por opioides en los que se requiera mayor sedación el fenobarbital es el fármaco de elección según se desprende del ensayo realizado por Osborn y cols. publicado en la base Cochrane en 2002 {9801}. El estudio publicado por Jackson L. y cols. {9799}, sobre 75 recién nacidos con síndrome de abstinencia compara fenobarbital y morfina oral y encuentra mejores resultados con la morfina, independientemente de cual sea la droga utilizada por la madre.
La clonidina es agonista alfa-2 adrenérgico que se ha utilizado en el síndrome de abstinencia del adulto que ha demostrado ser efectivo en el control de la sintomatología del síndrome de abstinencia neonatal. Se utiliza una dosis inicial de 0.5-1 mg/Kg, seguido de un mantenimiento de 3-5 mg/Kg/día divididos en 4-6 dosis. La duración media del tratamiento es de 13 días, frente al mes que generalmente se requiere tratamiento con fenobarbital.
La clorpromazina es útil para el control de los síntomas digestivos que generalmente acompañan al síndrome de abstinencia neonatal; sin embargo en el metaanálisis de Osborn, su utilidad no fue mayor que la del fenobarbital. La dosis utilizada es de 0.5 mg/Kg cada 6 horas (vo, IM).Debe tenerse en cuenta que la presentación comercial contiene cloruro sódico (6 mg/ml) y la presentación parenteral alcohol bencílico.
De los diversos tratamientos estudiados, no existen datos sobre neurodesarrollo de estos recién nacidos, será este un aspecto a tener en cuenta en futuros ensayos.
REFERENCIAS
1. M. García del Río, G. Lastra Sánchez, A. Medina Soto, M. Martínez León, J. Lucena Travé, A. Martínez Valverde. Enfoque diagnóstico-terapéutico del hijo de madre drogadicta. Protocolos de la AEP. Sociedad Española de Neonatologia. 2008.
2. Esther Sujim Lim and Bruce M. Frey. Neonatal abstinence syndrome. Neonatal Pharmacotherapy 3 (3):2-35, 2003.
3. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 101 (6):1079-1088, 1998,
4. Finnegan, LP. Neonatal abstinence. En: Nelson NM, ed. Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine. Toronto, Ontario: BC Decker, Inc; 1985:262-70.).
5. P. J. Lipsitz. A proposed narcotic withdrawal score for use with newborn infants. A pragmatic evaluation of its efficacy. Clin.Pediatr.(Phila) 14 (6):592-594, 1975,
Prof. Dr. José Uberos Fernández
4. Finnegan, LP. Neonatal abstinence. En: Nelson NM, ed. Current Therapy in Neonatal-Perinatal Medicine. Toronto, Ontario: BC Decker, Inc; 1985:262-70.).
5. P. J. Lipsitz. A proposed narcotic withdrawal score for use with newborn infants. A pragmatic evaluation of its efficacy. Clin.Pediatr.(Phila) 14 (6):592-594, 1975,
Prof. Dr. José Uberos Fernández
