Suplementos de vitamina A recién nacidos de muy bajo peso

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 de Abril de 2009)

Bajo la denominación de vitamina A nos referimos a un grupo de compuestos que tienen estructura derivada del alcohol retinol, que participan en un amplio espectro de procesos metabólicos celulares relacionados con su crecimiento y diferenciación. Al igual que ocurre con otros micronutrientes el feto acumula vitamina A en el tercer trimestre de gestación, de forma que los nacidos antes de la semana 32 de gestación son deficitarias en este elemento. En el plasma la vitamina A esta ligada a una proteína trasportadora específica, la proteína transportadora de retinol, al copmplejo resultante se agrega la prealbúmina.

Se ha observado que los recién nacidos prematuros alimentados con nutrición parenteral pueden sufrir defectos de vitamina A, que viene a agravar el defecto de base de este elemento; las razones derivan fundamentalmente de la inactivación por la luz y la adsorción de este elemento liposoluble al sistema de infusión intravenoso. Por este motivo algunos autores han recomendado la administración IM de esta vitamina tres veces por semana. Aunque no se conoce la concentración adecuada de vitamina A en el suero de pacientes, las concentraciones por debajo de 200 mcg/L se consideran deficientes en prematuros y niveles por debajo de 100 mcg/L se consideran deficiencias graves.

En el modelo animal se ha observado que la deficiencia de vitamina A origina cambios histopatológicos en el epitelio respiratorio, que consisten fundamentamente en traqueobronquitis y la existencia de metaplasia escamosa del epitelio. Algunos autores han observado que los recién nacidos prematuros que desarrollan broncodisplasia pulmonar tienen niveles de vitamina A en suero por debajo de lo recomendable. Además, varios estudios desarrollados en modelos animales muestran que la administración de vitamina A pueden acelerar el cierre postnatal del ductus arterioso y mejorar otras complicaciones de la prematuridad incluida la retinopatía, la hemorragia ventricular y la enterocolitis necrotizante.

Dada la posibilidad e generar toxicidad con dosis elevadas de vitamina A, en el momento actual existe cierta incertidumbre sobre la utilidad de los suplementos de vitamina A en el recién nacido prematuro. B. A. Darlow and P. J. Graham. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD000501, 2007; publican esta revisión sistemática de la utilidad de los suplementos de vitamina A en recién nacidos prematuros con peso inferior a 1500 g y/o 32 semanas de edad gestacional. En la mayoría de los estudios la vitamina A se administró generalmente a partir del cuarto día de vida. El estudio realizado por Tysson en 1999, con una dosis de vitamina A de 5000 UI (IM) tres veces por semana durante 4 semanas observó una reducción significativa de muerte o de los requerimientos de oxígeno al mes de vida (RR característico 0,75; [IC del 95%: 0,62; 0,91). La administración de suplementos con vitamina A también puede reducir la incidencia de retinopatía del prematuro y de sepsis nosocomial. Los ensayos no permiten juzgar la mejor vía de administración de suplementos, aunque el único ensayo que proporcionó vitamina A enteral no encontró beneficios significativos.
 

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Ventilación de alta fecuencia en el recién nacido

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Agosto de 2005)

La ventilación de alta frecuencia (VAF) es una modalidad ventilatoria que utiliza un volumen tidal (Vt) muy bajo, igual o inferior al espacio muerto (Vd) (<2.5 ml/Kg) y frecuencias muy superiores a las fisiológicas (>3 Hz/min) (1 Hz = 60 ciclos/min.).

Existen tres tipos de ventilación de alta frecuencia: VAF por jet, VAF por interrupción de flujo, VAF por oscilador.

La repercusión hemodinámica de la VAF puede ser incluso inferior a la causada por la VMC (por los escasos cambios de volúmenes alveolares y menores presiones de pico y porque mejora la relación ventilación/perfusion al conseguir mantener abiertas mas unidades alveolares durante más tiempo) aun utilizando una MAP más alta que en VMC. Es necesario no obstante una monitorización y vigilancia estricta del paciente en VAF (frecuencia cardiaca normal, tensión arterial estable, buena oxigenación y ausencia de acidosis metabólica, relleno venocapilar adecuado) pues existe riesgo de disminución del retorno venoso y gasto cardíaco si se aplica una MAP excesiva y se produce sobredistensión alveolar.

La ventilación de alta frecuencia consigue una distribución mas uniforme del gas, depende mas de la resistencia de las vías respiratorias principales y menos de la compliance alveolar. Si se utiliza una presión media (PM) en las vías aéreas excesiva y se produce una sobredistensión alveolar, o la situación previa del paciente es de hipotensión, existe el riesgo de disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.

A frecuencias (Fr) inferiores a 3 Hz la eliminación de CO₂ esta relacionada con el volumen minuto (Vm), definida como Vt x Fr. A frecuencias superiores a 3 Hz la eliminación de CO₂ (VCO₂) es una función lineal de la fórmula Vt^a x Fr^b; donde ‘a’ oscila entre 1.5 y 2.2 y ‘b’ entre 0.75 y 1.2, por tanto la VCO₂ depende mas del Vt que de la Fr. En VAF el volumen tidal se ajusta mediante la amplitud.

La oxigenación depende de la FiO₂ y de la PM en vía aérea. Se recomienda utilizar una PM 1-2 cmH₂O por encima de la utilizada con la ventilación convencional, aunque en ocasiones puede ser preciso incrementar la PM hasta 5 cm H₂O por encima de la previa. La sobredistensión de las bases pulmonares no debe sobrepasar el nivel de la 9ª costilla en la Rx de tórax.

Las indicaciones de la VAF incluyen:

• Fracaso de la ventilación convencional, definida como PaO₂ < 50 mmHg y PaCO₂ > 55 mmHg, con Fr > 60 c/min, FiO₂ > 0.8 y PIP elevado (> 18 cmH₂O en < 750 g, > 20 cmH₂O si peso entre 750 g y 999 g, >25 cmH₂O si peso entre 1000 y 1499 g, o > 28 cmH₂O si peso > 1500 g.
• Escape aéreo grave (enfisema intersticial o neumotórax).
• Hipertensión pulmonar persistente.
• Hernia diafragmática grave.

Parámetros ventilatorios iniciales.

1.      Frecuencia: 9-10 Hz (< 1000 g), 7-9 Hz (1000-2000 g), 5-7 Hz (> 3000 g).

2.      FiO₂: La misma utilizada en ventilación convencional.

3.      Amplitud: Para conseguir un Vt de 1.5-2 ml/Kg se debe programar una amplitud del 30-50%. Si se precisa aumentar la amplitud mas del 50% sede considerarse disminuir la Fr.

4.      Presión media en vía aérea: 1-2 cmH₂O por encima de la ventilación convencional.

Ajustes.

La PM no se disminuye hasta haber descendido la FiO₂ a 0.4-0.5. Con PM < 10 cmH₂O, incrementos de ésta pueden condicionar aumentos del Vt sin que se modifique la amplitud. Con PM > 10 cmH₂O, los incrementos de ésta influyen poco sobre el Vt; por tanto, cuando la PM es inferior a 10 cmH₂O se puede actuar sobre la pCO₂ incrementando la PM. También se puede modificar la pCO₂ aumentando el Vt, bien por aumento de la amplitud o disminuyendo la Fr, para mejorar el rendimiento del oscilador.

La VAF induce apnea en presencia de normocapnia por estímulo de los reflejos inhibitorios de la respiración. En cualquier caso la existencia de movimientos respiratorios espontáneos no interfiere con la oxigenación.

Retirada.

Tras conseguirse una situación estable y mantenida, si FiO₂ 0.3-0.4 y PM < 8 cmH₂O. Según la enfermedad de base se pasará a CPAP o SIMV.

Se recomeinda la consulta de A. Gutiérrez, F. Morcillo, I. Izquierdo. Recomendaciones sobre Ventilación de Alta Frecuencia en el Recién Nacido. An Pediatr 57:238-242, 2002.
  

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Nuevas modalidades de ventilación mecánica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 28 de Noviembre de 2010)

Diferentes modos de ventilación mecánica fundamentalmente basadas en tecnologías de bucle cerrado se han ido desarrollando en los últimos años para uso clínico. Entre ellas la ventilación proporcionalmente asistida con compensación de flujo (PAV+), ventilación asistida ajustada neuralmente  (NAVA) y ventilación con presión de soporte adaptado (ASV). La ventilación proporcionalmente asistida fue descrita hace mas de 15 años, pero su aplicación a la práctica clínica diaria no fue posible en su momento. A diferencia de la presión de soporte ventilatorio, durante la ventilación proporcionalmente asistida, la presión liberada al paciente no es constante y puede variar en cada ciclo respiratorio. Durante la ventilación con presión de soporte, una vez disparado el trigger, el ventilador proporciona un nivel prefijado de presión, el paciente puede modificar ligeramente el flujo inspiratorio alterando la presión generada por los músculos respiratorios. Durante la ventilación proporcionalmente asistida, la presión aplicada por el respirador es proporcional al flujo instantáneo y el volumen inspiratorio generado por la contracción de los músculos respiratorios del paciente, de esta forma, la presión en la vía aérea es amplificada de acuerdo al esfuerzo respiratorio del paciente y al grado de asistencia requerido. Diversos estudios han publicado la no superioridad de esta modalidad ventilatoria sobre otros modos convencionales; sin embargo, la incorporación de nuevos software y sofisticados programas de ajuste a esta modalidad respiratoria (PAV+, ventilación proporcional asistida con ganancia ajustable) permite que el paciente se mantenga en respiración espontánea con menos asincronías que la ventilación con presión de soporte.

Como puede apreciarse en la figura extraída de la publicación original de G. Conti and R. Costa. Technological development in mechanical ventilation. Curr.Opin.Crit Care 16 (1):26-33, 2010; esta modalidad ventilatoria se adapta al esfuerzo respiratorio del paciente tanto en el pulmón sano como enfermo. Como aspecto importante, tal vez haya que resaltar que la ventilación PAV+ quedaría restringida en el momento actual para ventilar aquellos pacientes en ausencia de pérdidas en la vía aérea.

La ventilación asistida ajusta neuralmente (NAVA), es otra nueva modalidad respiratoria en la que el respirador libera una presión inspiratoria proporcional a la actividad eléctrica del diafragma. De forma similar a la PAV, el principio y final del ciclo respiratorio es controlado por el paciente y la asistencia es liberada de forma proporcional al esfuerzo muscular respiratorio del paciente, que en la NAVA es registrada por un catéter esofágico que dispone de nueve electrodos para registar la actividad eléctrica del diafragma. Uno de los aspectos a destacar de la ventilación con la modalidad de NAVA es que evita las asincronias y la hiperventilación del paciente debida a sobreasistencia, aunque para ello se precisa que los nervios frénicos y las uniones neuromusculares no esten alteradas por la medicación. Como la asistencia respiratoria es proporcional a la actividad eléctrica del diafragma y no al flujo instantáneo durante la inspiración, la modalidad de NAVA esta poco influida por las pérdidas en la vía aérea y por tanto parece un modo adecuado de ventilación no invasiva.

La ventilación con soporte adpatado (ASV), es una modalidad respiratoria don de el respirador libera ciclos respiratorios asistidos (PSV-like) o controlados. Las caracteristicas de los ciclo liberados por el respirador dependen del volumen minuto final, dependiente de los parámetros fijados por el clínico y los registrados por la máquina. Esta modalidad respiratoria puede estar indicada en la ventilación de pacientes apneicos y que progresivamente van iniciando actividad respiratoria, pasando a la forma asistida de ventilación de forma automática. Sin embargo, en el momento actual, no disponemos de estudios que demuestren beneficios de esta modalidad ventilatoia sobre otras modalidades asistidas.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Ventilación no invasiva en neonatos

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 31 de Octubre de 2010)

Los trastornos respiratorios representan el grupo de patología mas frecuente entre los recién nacidos ingresados en las Unidades neonatales; en estos casos la instauración de ventilación mecánica tras intubación traqueal ha sido en las últimas décadas el procedimiento habitual de actuación en todos los casos de distres respiratorio moderado a severo. Como consecuencia de estas líneas de actuación la mortalidad neonatal ha disminuido considerablemente, pero se han incrementado secuelas como la broncodisplasia pulmonar. En la base de la patogénesis de la broncodisplasia pulmonar esta la inmadurez del sistema respiratorio del recién nacido prematuro; aunque otros factores relacionados con su presentación son el volutrauma, el barotrauma, la propia intubación (endotrauma) y aspectos relacionados con la colonización bacteriana de la vía respiratoria tras la intubación (biotrauma). Aunque existen pocas evidencias que demuestren que la prevención de la intubación disminuya la broncodisplasia, existe cierto grado de consenso en que una vez que se requiera la intubación endotraqueal esta debe ser lo mas breve posible. En este sentido, el objetivo último de la ventilación no invasiva es evitar la intubación y la ventilación mecánica, a través de la estabilización del sistema respiratorio y la prevención del colapso del sistema respiratorio. Se ha podido comprobar que los recién nacidos que reciben insuflaciones mantenidas, seguidas de una presión continua en la vía aérea (CPAPn) a través de cánulas nasales, precisan menos intubaciones y surfactante. La administración de surfactante tras una breve intubación, seguida de extubación y aplicación de CPAPn (INSURE) ha demostrado ser beneficiosa para evitar complicaciones pulmonares.

La aplicación de presión positiva en la vía aérea resulta en algunos beneficios fisiológicos como estabilización de la vía aérea, aumento del volumen pulmonar, disminución de la resistencia pulmonar y trabajo respiratorio; sin embargo, la aplicación de una presión excesiva puede empeorar la PCO2 al disminuir el volumen tidal y aumentar el espacio muerto. El aumento del volumen pulmonar puede reducir la compliance pulmonar y ocasionar un síndrome de escape aéreo. El rango de presiones utilizados en CPAPn que parece mas razonable oscila entre 5 y 7 cm H2O.

Hasta no hace mas de una década la administración de un flujo de oxígeno mayor de 2 l/min por cánulas nasales, no se recomendaba en el recién nacido. La utilización de cánulas nasales de alto flujo humidificado en neonatos con flujos que oscilan entre los 2 y 8 l/min ha demostrado su utilidad en los últimos años permitiendo disminuir las lesiones de tabique nasal mas frecuentes en los dispositivos de CPAPn clásicos.

La ventilación con presión positiva intermitente no invasiva (IPPVn) es otra modalidad de ventilación que combina una CPAPn con insuflaciones del respirador sobreañadidas, pudiendo estar sincronizadas con la inspiración del paciente, de esta forma se crea de forma intermitente un aumento de la presión faríngea. Algunos estudios parecen demostrar la superioridad de la IPPVn sobre la CPAPn convencional para prevenir los fracasos de extubación y mejorar la incidencia de broncodisplasia.

En J. P. de Winter, M. A. de Vries, and L. J. Zimmermann. Clinical practice : noninvasive respiratory support in newborns. Eur.J.Pediatr. 169 (7):777-782, 2010; los autores plantean un algoritmo de manejo de ventilación no invasiva en neonatos. La conclusión final es que la estrategia óptima depende mas de la edad gestacional del recién nacido que de otros parámetros. Los recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional probablemente precisen de mas medidas profilácticas como la CPAPn y surfactante.

Prof. Dr. José Uberos Fernández 

Modalidades de ventilación mecánica en el recién nacido: Evidencias clínicas sobre su uso

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Mayo de 2006)

En su artículo A. Greenough and A. Sharma. Optimal strategies for newborn ventilation--a synthesis of the evidence. Early Hum.Dev. 81 (12):957-964, 2005; revisan las evidencias existentes sobre las modalidades de ventilación mas convenientes en cada una de las patologías neonatales.

 

Distrés respiratorio agudo del recién nacido prematuro.

• Ventilación ciclada por tiempo y limitada por presión. La ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) es sin duda una de las modalidades de ventilación mas frecuentemente utilizadas en el neonato. Si los ciclos de respiración son inferiores a 20 nos referimos a ella como ventilación mandatoria intermitente. El cociente inspiración/espiración utilizado suele ser el fisiológico, aunque esporádicamente se ha utilizado cocientes ninvertiudos. La presión espiratoria al final de la espiración suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O. De las evidencias existentes en la actualidad se pueden extraer las siguientes conclusiones:  El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclos/min; con preferencia frecuencias de 30-40 ciclos/min (RR: 0.69; CI 95%: 0.51-0.93). La frecuencia de neumotórax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiración espiración disminuye por debajo de lo fisiológico.
• Ventilación ciclada por volumen (VCV). Un metaanálisis recoge cuatro ensayos clínicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV y observa que la VCV se asocia con menor índice de barotrauma; no se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilación.
• Ventilación mandataria intermitente sincrónica (SIMV). Diversos estudios fisiológicos demuestran los beneficios de esta modalidad de ventilación entre los que se citan menos desadaptación al respirador, disminución de las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral y menor trabajo respiratorio. Sin embargo, los metaanálisis publicados hasta la fecha tan sólo de muestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilación mecánica.
• Ventilación de alta frecuencia (HFOV). Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia. Sin embargo la evidencia existente hasta el presente apunta un mayor procentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV.
• Ventilación no invasiva (CPAP nasal). Las evidencias existentes apuntan a una menor incidencia de broncodisplasia con esta técnica.

Displasia broncopulmonar.

El objetivo de la ventilación mecánica en niños con broncodisplasia es conseguir minimizar los efectos lesivos de la ventilación mecánica sobre el pulmón para ellos el pico de presión debe reducirse al mínimo compatible con una oxigenación aceptable. La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener SaO2 no mayores de 92%. La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O, se ha comprobado que con estos valores se mejora la oxigenación sin afectar de forma adversa la eliminación de CO2.

Síndrome de aspiración de meconio.

Las posibilidades de barotrauma son mayores en esta patología por lo que el recién nacido debe ser ventilado con tiempos espiratorios largos y baja PEEP. Las diversas evidencias existentes apuntan a una mejora de la oxigenación con la utilización de surfactante asociado o no a ventilación con alta frecuencia, Ventilación convencional y óxido nítrico (NO). Otras evidencias sugieren que los pacientes con aspiración de meconio severo deben ser colocados en ECMO.

Hipertensión pulmonar.

Diversos ensayos no controlados demuestran que la hiperventilación con aumento del pH sanguíneo mejoran la oxigenación en esta patología. Sin embargo esta actitus de ha demostrado se asocia con aumento de la frecunecia de leucomalacia perivedntricular. Además, la hipeventilación se asocia con un aumento de la incidencia de broncodisplasia y barotrauma. Otros ensayos han demostrado que el NO mejora la mortalidad y la necesidad de ECMO.

Hernia diafragmática congénita.

En estos pacientes la estabilización preoperatoria, disminuyendo la hipoxemia reduce la oxigenación se requiere para ello en la mayorái de los casos de HFOV o ECMO.

Prof. Dr. José Uberos Fernández

Varicela congénita y varicela neonatal: Patologías evitables

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 de Marzo de 2006)

La varicela congénita se nos recuerda en al artículo editorial de L. Corbeel. Congenital varicella syndrome. Eur.J.Pediatr. 163 (6):345-346, 2004; se trata de una embriopatía que aparece tras el paso trasplacentario del virus en una gestante no inmunizada durante el primer mes de gestación. Su frecuencia según  algunas series se estima en 0.7 por cada 1000 gestantes susceptibles. Cuando una gestante sufre una varicela durante las primeras 20 semanas de gestación la incidencia de varicela congénita es de un 2%. Se caracteriza por la existencia de:

• Síntomas cutáneos (76%): Cicatrices cutáneas a lo largo de los dermatomas de las extremidades (algunas de las cuales pueden ser atróficas.
• Síntomas neurológicos (60%): Atrofia cerebral cortical.
Microcefalia. Retraso mental. Ataxia cerebelosa aguda. Sordera.
• Síntomas oculares (51%): Coriorretinitis.
Microftalmia.
• Síntomas esqueléticos (40%): Retraso del crecimiento intrauterino.

La varicela neonatal aparece cuando la infección congénita es tardía, es decir, durante las últimas 3 semanas de gestación. El periodo de incubación es de 9 a 14 días, mas corto que el descrito para etapas posteriores de la vida. (14 a 21 días). Se manifiesta ya en el nacimiento coincidiendo con la varicela materna o en cualquier momento del periodo neonatal. Cuando la infección se produce entre los 5 días antes y 2 días después del parto, el feto ha sido contagiado por el virus variceloso, pero no ha recibido anticuerpos específicos maternos, pudiendo cursar de forma grave con una alta mortalidad. Cuando la infección por varicela materna sucede entre los 5 y 21 días antes del parto se produce una varicela leve en el neonato. La infección congénita se diagnostica mediante la determinación de anticuerpos específicos antivaricela de tipo IgM ó cuadriplicación de los títulos de IgG en varias determinaciones seriadas.

El tratamiento de la infección congénita incluye medidas correctivas de las malformaciones existentes. El recién nacido no precisa aislamiento (no contagiosa). En el tratamiento de la infección neonatal si la varicela aparece 4 días antes o 2 días después del parto se administra inmunoglobulina antivaricela al niño antes de las 72 horas de vida, además se precisa aislamiento del neonato si desarrolla varicela y tratamiento con aciclovir IV. Si la varicela materna ocurre antes de 5-21 días del parto se requiere aislamiento, tratamiento sintomático, administración de aciclovir a 2.5-10 mg/kg/8h durante 4 a 6 días. También se han empleado interferón alfa, vidaravina y si aparece neumonía varicelosa puede ser precisa ventilación asistida.

Como medida de profilaxis lo mas adecuado en la actualidad es procurar que todo los niños reciban una dosis de vacuna frente a la varicela antes de llegar a la adolescencia.

Prof. Dr. José Uberos Fernández 

Vacunación del recién nacido prematuro y de bajo peso

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 16 de Julio de 2010)

Son varios los autores que comunican un aumento en los últimos años de enfermedades inmunoprevenibles en recién nacidos prematuros y recién nacidos de bajo peso. Aunque en la práctica se utiliza el mismo esquema de vacunación para los recién nacidos prematuros y recién nacidos de bajo peso que el utilizado para los recién nacidos a término, lo cierto es que las vacunaciones sistemáticas se administran con retraso. Algunos estudios sugieren que la respuesta inmunitaria a la vacunación es directamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacer. La importancia de la edad gestacional sobre la respuesta inmunitaria a la vacuna depende del tipo de vacuna; los datos disponibles con el toxoide tetánico y diftérico muestran que las respuestas en los recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso no son significativamente diferentes de las observadas en recién nacidos a término. Los datos disponibles sobre la vacuna pertusis acelular indican que los recién nacidos prematuros tienen, después de un ciclo de vacunación primaria, respuestas inmunitarias inferiores a las observadas en los recién nacidos a término. En la vacunación neumocócica conjugada la respuesta de GMT de anticuerpos observada frente a cada serotipo fue en los recién nacidos prematuros con mas de 32 semanas de edad gestacional similar a la de los recién nacidos a término. Similares consideraciones pueden hacerse para el resto de las vacunaciones conjugadas que están en calendario (meningococo C y Haemophilus influenzae tipo b).

La hepatitis B es la única vacuna con respuesta claramente inferiores en recién nacidos prematuros que en recién nacidos a término. Las recomendaciones actuales van en el sentido de recomendar la vacunación de todos los recién nacidos cuando el peso exceda los 2000 g. con la administració

Como norma general, la vacunación en recién nacidos prematuros es segura y bien tolerada y los efectos secundarios observados no son mayores ni diferentes de los comunicados en recién nacidos a término. En Susanna Esposito, Domenico Serra, Laura Gualtieri, Laura Cesati, and Nicola Principi. Vaccines and preterm neonates: Why, when, and with what. Early Human Development 85 (10, Supplement 1):S43-S45, 2009; se tratan extensamente estos aspectos.

Prof. Dr. José Uberos Fernández