Manejo de la hipocalcemia neonatal

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 17 de Mayo de 2008)

La hipocalcemia neonatal se define como la presencia de un calcio total por debajo de 7 mg/dl o un calcio ionizado por debajo de 4 mg/dl.

Durante el tercer trimestre de gestación el calcio es transferido por transporte activo desde la madre al feto, resultando al final de la gestación un nivel de calcio en el recién nacido de 10-11 mg/dl, generalmente 1-2 mg/dl por encima de los valores maternos. La regulación del transporte de calcio transplacentario se realiza por la parathormona materna que, al igual que la calcitonina, no atraviesa la barrera placentaria.

En el recién nacido los niveles de calcio dependen de su secreción de parathormona, el calcio de la dieta, la reabsorción renal de  calcio, el calcio óseo y los niveles de vitamina D. Al segundo día de vida, en recién nacido sanos, se alcanza el nivel de calcio mas bajo con valores de 7.5-8.5 mg/dl. Valores de calcio mas bajo en este periodo se pueden relacional con hipoparatiroidismo, ausencia de respuesta a la parathormona en los órganos diana, alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipercalcitoninemia.

El calcio corporal se presenta en dos grandes compartimentos: el calcio óseo (99%) y el calcio extracelular. El calcio extracelular se presenta de tres formas posibles: unido a la albúmina (40%), unido a aniones como fósforo, citrato, lactato y sulfato (10%) y como calcio ionizado (50%).

El calcio ionizado es necesario para el mantenimiento de diversos procesos bioquímicos como la excitabilidad celular, coagulación sanguínea. La relación existente entre calcio total e ionizada no siempre es lineal, así una concentración baja de albúmina puede originar lecturas de calcio total bajas y sin embargo el calcio ionizado no estar muy alterado. El cálculo del calcio corregido se hace en base a la siguiente expresión: Calcio sérico + 0,8 (4,0 - albúmina g/dL).

De igual forma las alteraciones en el equilibrio ácido-base pueden modificar el calcio ionizado sin grandes alteraciones en el calcio total, en estos casos se recomienda medir el calcio iónico.

Entre las causas de hipocalcemia precoz se citan: prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, tratamiento materno con antiepilépticos, diabetes materna, asfixia perinatal o hiperparatiroidismo materno. En A. Jain, R. Agarwal, M. J. Sankar, A. K. Deorari, V. K. Paul. Hypocalcemia in the newborn. Indian J Pediatr 75 (2):165-169, 2008; se esbozan las líneas generales de tratamiento de la hipocalcemia neonatal.

La hipocalcemia neonatal es habitualmente asintomática y suele detectarse en recién nacidos de riesgo tras una analítica de rutina. Las manifestaciones clínica habitualmente incluyen mioclonias, irritabilidad, convulsiones. Las manifestaciones cardiacas incluyen disminución de la contractilidad miocárdica, QT > 0.45 sg. (medido desde el origen de la onda Q hasta el final de la onda T) y taquicardia. Otros síntomas pueden incluir vómitos, cianosis, taquipnea y laringoespasmo.

En su tratamiento hay que tener en cuenta que 1 ml de gluconato cálcico al 10% aporta 9 mg de calcio. Los efectos secundarios esperables tras la administración de calcio IV incluyen la aparición de bradicardia o arritmias. La administración de calcio a través de una catéter umbilical, sólo debe hacerse cuando se compruebe que la punta del catéter esta en cava inferior. La administración de aportes elevados de calcio a través de catéteres localizados en porta, pueden ocasionar necrosis hepática. La infusión accidental de calcio por catéteres umbilicales arteriales puede originar espasmos arteriales y necrosis intestinal.

Los prematuros con menos de 32 semanas de edad gestacional, recién nacidos de madre diabética o con asfixia perinatal en los que se detecta hipocalcemia pueden recibir 40 mg/Kg/día de calcio (4 ml/Kg/día de gluconato cálcico al 10%), si el recién nacido tolera alimentación oral se puede administrar la misma cantidad de calcio distribuida cada 6 horas por vía oral. Este tratamiento puede mantenerse durante 3 días. Los recién nacidos con hipocalcemia asintomática pueden recibir hasta 80 mg/Kg/día de calcio (8 ml/Kg/día de gluconato cálcico al 10%) durante 48 horas. Los recién nacidos con hipocalcemia sintomática pueden recibir un bolo de 2 ml de gluconato cálcico al 10% diluido 1:1 en S. glucosado al 5% y administrado en 10 minutos, siempre con monitorización de la frecuencia cardiaca. Se debe continuar con la infusión de 80 mg/Kg/día de calcio (8 ml/Kg/día de gluconato cálcico al 10%) durante 48 h. La infusión de calcio se puede ir disminuyendo al 50% cada 24 h. hasta su retirada.

Hipocalcemia neonatal prolongada o persistente.

Consideramos este diagnóstico si la hipocalcemia no responde a la infusión de calcio en las concentraciones indicadas, se precisa continuar la infusión de calcio por encima de las 72 horas de vida y persiste la hipocalcemia al final de la primera semana de vida. En todas estas circunstancias deben investigarse causas de hipocalcemia neonatal tardía que incluyen:

• Aumento de los aportes de fósforo: ingesta de leche de vaca, insuficiencia renal avanzada.
• Hipomagnesemia.
• Deficiencia de vitamina D: insuficiencia renal, deficiencia materna de vitamina D, malabsorción y enfermedad hepatobiliar.
• Resistencia a la PTH.
• Hipoparatiroidismo: Primario (aplasia de paratiroides, síndrome CATCH 22 -acrónimo que incluye anomalías cardiacas, faciales, aplasia tímica, hipocalcemia, paladar hendido, hipocalcemia y deleción del cromosoma 22). Secundario (hiperparatiroidismo materno).
• Síndrome metabólicos: síndrome de Kenny-Caffey, deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa.
• Yatrogénica: diuréticos, bicarbonato, glucocorticoides.

El tratamiento de la hipocalcemia neonatal persistente depende de su etiología. La hipocalcemia debida a hipomagnesemia se puede corregir con la administración IM de 2 dosis de 0.2 ml/K de sulfato magnésico al 20%, a intervalos de 12 h; seguidas de la administración oral de 0.2 ml/Kg de sulfato magnésico al 20% por vía oral cada 24 horas, durante 3 días. Los niños con hipoparatiroidismo suelen mostrar hiperfosforemia e hipocalcemia con funciones renales normales. Debe tenerse en cuenta que si los niveles de fósforo son muye elevados y administramos calcio, existe riesgo de depósito de calcio en tejidos blandos y riñón (calcinosis). Debe procurarse un producto de calcio y fósforo inferior a 55. Estos recién nacidos precisan aporte de calcio (50 mg/Kg/día) repartido en tres dosis junto con 1,25-vitamina D (0.5-1 mcg/día) por vía oral. Los estados de deficiencia de vitamina D cursan con hipofosforemia asociada a la hipocalcemia, por regla general responden a la administración de 1,25 vitamina D a la dosis de 30-60 ng/Kg/día.

 Peof. Dr.José Uberos Fernández