Analgesia con opioides en recién nacidos: beneficios y riesgos

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 4 de Octubre de 2005)

Es un hecho sobradamente conocido que un recién nacido con asfixia neonatal que es ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos esta sometido a multitud de procedimientos que general en él una situación de estrés continua cuando no de dolor. En un esfuerzo por evitar estas situaciones estresantes al recién nacido se utilizan analgésico opiodes, aun cuando han existido dudas sobre su efectividad en el recién nacido (ver: Guía de manejo del dolor en el recién nacido). Los efectos analgésicos de este tipo de medicación estan mediados por una combinación de efectos de hiperpolarización de las terminaciones postsinápticas y presinápticas, con una dosminución de liberación y respuesta a mediadores endógenos como es el glutamato. Estos hechos han servido  a algunos autores a pensar que los opioides al disminuir la excitabilidad neuronal y la liberación de glutamato pueden producir neuroprotección en los recién nacidos sometidos a una situación de asfixia perinatal. Además, esta situación coincide con un momento de crecimiento y organización neuronal acelerada.

La administración de morfina en neonatos de bajo peso se ha relacionado con diversos efectos adversos: hipotensión, mayor duración de la ventilación mecánica y se cuestiona su efecto adverso sobre el neurodesarrollo del recién nacido. Del artículo de J. M. Perlman. Morphine, hypotension, and intraventricular hemorrhage in the ventilated premature infant. Pediatrics 115 (5):1416-1418, 2005, pueden extraerse los siguientes datos:

• La morfina no previene la hemorragia periventricular, ni la leucomalacia periventricular, de hecho según estos autores puede contribuir a desarrollar hemorragia en un grupo de neonatos.
• Se asocia con hipotensión en los recién nacidos prematuros. Según estos autores la falta de respuesta fisiológica al estrés esta en la génesis de las fluctuaciones de la tensión arterial y de la hemorragia periventricular.
• Se asocia con mínima disminución en los escores de puntuación de dolor en recién nacidos.
• Recientes estudios in vitro, comunican que la morfina aumenta la respuesta de apoptosis de las células de neuroglia.

El mayor ensayo clínico aleatorizado, doble ciego sobre uso de morfina en prematuros y evolución pulmonar a corto plazo ha sido publicado recientemente en Pediatrics: V. Bhandari, L. L. Bergqvist, S. S. Kronsberg, B. A. Barton, and K. J. Anand. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated preterm infants. Pediatrics 116 (2):352-359, 2005, estos autores encuentran sobre una muestra de 898 neonatos con EG < 32 semanas que el uso de morfina se asocia con mayor riesgo de barotrauma y una mayor duración de ventilación mecánica, CPAP nasal y de la oxigenoterapia, por lo que concluyen que los analgésicos opioides en recién nacidos prematuros no mejoran la evolución pulmonar a corto plazo.
 

En recién nacidos a término la situación puede ser distinta; D. M. Angeles, N. Wycliffe, D. Michelson, B. A. Holshouser, D. D. Deming, W. J. Pearce, L. C. Sowers, and S. Ashwal. Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and clinical outcome. Pediatr Res. 57 (6):873-878, 2005, realizan un estudio observacional sobre las repercusiones de la analgesia con opioides en neonatos con asfixia perinatal. Estos autores encuentran que los recien nacidos a término que han recibido analgesia con opioides durante la primera semana de vida no tienen peor desarrollo neurológico a largo plazo que los que no los reciben; los autores concluyen así mismo que los opioides pueden tener cierto papel neuroprotector frente a los insultos hipóxicos. Sin embargo, no hace falta decir que hacen falta estudios controlados y aleatorizados antes de decidirse sobre el tema.

De lo hasta aquí expuesto parece existir cierta unanimidad sobre el papel potencialmente lesivo de los opioides en los recien nacidos prematuros, donde las oscilaciones de la tensión arterial derivadas de su uso podrían favorecer el desarrollo de hemorragia periventricular. En los recién nacidos a término la situación es distinta y tal vez podría estar justificado su uso en las situaciones que contempla DM Angeles y cols.

Prof. Dr. José Uberos Fernández