Asfixia perinatal

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Agosto de 2006)

Las repercusiones de la anoxia perinatal se podrían resumir en tres ámbitos de afectación: hemodinámico, metabólico y cerebral.

• Hemodinámico: Existe una redistribución del gasto cardiaco que a nivel cerebral y miocárdico se ve mantenido o incluso aumentado, en tanto disminuye a nivel renal, hepático, intestinal, muscular y cutáneo. Si la anoxia se prolonga la acidosis láctica creciente altera la función miocárdica. Todos los mecanismos de adaptación hemodinámicos que ocurren en el recién nacido normal se alteran, las resistencias vasculares pulmonares aumentan y se establece un shunt circulatorio derecha izquierdo a través del ductus arterioso y foramen oval.
• Metabólico: La anoxia favorece la producción de ácido láctico y acidosis metabólica.
• Cerebral: En el recién nacido a término las áreas cerebrales mas sensibles a la anoxia son el cortex, la sustancia blanca subcortical y nódulos grises centrales. Las lesiones celulares sobrevienen en dos fases: muerte celular precoz, efecto directo de la hipoxia y muerte celular retardada secundaria a episodios de hiperexcitación neuronal. La anoxia se sigue de un periodo de depresión del metabolismo energético cerebral, de forma paralela los procesos de isquemia-reperfusión cerebral originan un aumento del estrés oxidativo y de radicales libres. 

En J. L. Chabernaud. [Neonatal resuscitation in delivery room: new advances]. Arch.Pediatr. 12 (4):477-490, 2005; se revisan los aspectos actualmente consensuados en el ámbito de la reanimación neonatal.

Existen numerosos factores que comportan un riesgo de anoxia perinatal, estas situaciones se han relacionado con patologías maternales o gestacionales o  fetales propiamente dichas. Estas situaciones de sobra conocidas por todos los pediatras se reproducen en la Tabla anexa, tomada del artículo de Chambernaud JL.:

Factores relacionados con patología materna durante la gestación:

• Edad > 35 años.
• Antecedentes de muerte fetal o abortos.
• Hipertensión arterial. Toxemia gravídica. Síndrome Hellp. Eclampsia.
• Diabtes materna. Anemia severa. Insuficiencia renal. Lupus eritematoso sistémico.
• Patología autoinmune o tromboembólica.
• Metrorragias en los dos últimos trimestres (placenta previa, desprendimiento placentario).
• Toxicomanía, alcoholismo,...

Factores relacionados con el feto o patología fetal durante la gestación:

• Crecimiento intrauterino retrasado. Oligoamnios. Anomalías doppler umbilicales y cerebrales.
• Gestación múltiple.
• Hidramnios.
• Malformaciones fetales.
• Rotura prematura de membranas.

Factores relacionados con el momento y tipo de parto:

• Prematuridad, ausencia de corticoterapia prenatal.
• Posmadurez. Macrosomia. Desproporción feto-pelviana. Expulsivo prolongado. Parto instrumental.
• Rotura uterina. Placenta previa. Hematoma retroplacentario.
• Presentación anómala. Distocia de hombros. Procidencia de un miembro. Cabeza última retenida. Circular de cordón.
• Signos clínicos o analíticos de corioamnionitis: líquido amniótico fétido.
• Anestesia general. Sedantes administrados a la madre en las 12 horas previas al parto.

Signos de anoxia perinatal aguda:

• Líquido amniótico meconial.
• Anomalías del ritmo cardiaco fetal: Taquicardia fetal sin fiebre materna, trazado plano, desaceleraciones profundas con las contracciones, bradicardia prolongada, desaceleraciones tardías.
• Acidosis fetal (microtoma de cuero cabelludo).
• pH en cordón < de 7.15, exceso de bases de > 12 y lactacidemia de > 6 mmol/l.

La evaluación del recién nacido en la sala de partos se hace sobre tres criterios:

• Existencia y eficacia de los movimientos respiratorios.
• Frecuencia cardiaca y aspecto hemodinámico.
• Coloración, valorando muy especialmente la existencia de cianosis que refleja la presencia de hipoxemia que puede ser monitorizada por la saturación capilar de O₂, considerándose como patológica la presencia de una SaO₂ inferior al 90%.

Estos aspectos quedan resumidos en la puntuación del test de Apgar realizada al minuto y a los 5 minutos. Un recién nacido se considera en "estado de muerte aparente" (Apgar < 3) si presenta ausencia de movimientos respiratorios eficaces, frecuencia cardiaca inferior a 60 por minuto y cianosis generalizada.

El objetivo fundamental de la reanimación neonatal es mantener una correcta ventilación alveolar y asegurar un estado hemodinámico adecuado; para ello la reanimación respiratoria es fundamental; diferencia importante de la reanimación cardiopulmonar del recién nacido con la reanimación cardiopulmonar del lactante y niño mayor, donde se presta una mayor atención inicial a la reanimación cardiovascular. La calidad de la ventilación y oxigenación alveolar en los primeros minutos de vida tiene repercusiones sobre la adaptación respiratoria y hemodinámica en la vida extrauterina, influyendo sobre la resorción de líquido alveolar, secreción de surfactante pulmonar, disminución de las resistencias vasculares pulmonares y aumento del flujo capilar pulmonar.

Prof. Dr. Jose Uberos Fernández