La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a la elevación del contenido de bilirrubina en sangre mayor de 5 mg/dl. La bilirrubina se puede formar sobre varias fuentes posibles: a) Procedente de la hemólisis de los hematíes (75 %), b) eritropoyesis ineficaz de hematíes inmaduros distribuidos por la médula ósea, y c) biblirrubina procedente de otras proteínas hematínicas.
El diagnóstico diferencial de las hiperbilirrubinemias indirectas del recién nacido puede hacerse en base al esquema de la figura 1.
La Academia Americana de Pediatría publica en Julio de 2004 una Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal en recién nacidos de mas de 35 semanas (American Academy of Pediatrics.Clinical Practice Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 114 (1):297-316, 2004). Dichas recomendaciones continúan vigentes y aportan modificaciones puntuales sobre las recomendaciones de tratamiento publicadas por el mismo Comité en 1994 (American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1994. 94, 4:558-565); la citada Guía de práctica clínica adjunta como novedad el nivel de evidencia científica a cada una de las recomendaciones publicadas en el protocolo de 1994. Estas recomendaciones quedan recogidas en el Protocolo de manejo clínico de la hiperbilirrubinemia neonatal de la AEP (Dr. Joaquín Ortiz Tardío) y en las consideraciones que seguidamente se desarrollan (Guía de manejo diagnóstico y terapéutico de la hiperbilirrubinemia neonatal).
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia indirecta.
La bilirrubina indirecta y no ligada a la albúmina, que constituye la bilirrubina libre, puede originar efectos tóxicos sobre sistema nervioso central originando parálisis del sistema enzimático mitocondrial y alteraciones del metabolismo oxidativo; se afectan especialmente ganglios basales y neuronas del hipocampo, adquiriendo los núcleos grises una coloración amarillenta (Kernicterus). Otros efectos tóxicos descritos incluyen afectación de túbulos renales, lesión mucosa intestinal y pancreática.
Entre las recomendaciones del American Academy of Pediatrics.Clinical Practice Subcommittee on Hyperbilirubinemia destacan:
- Se aconseja la alimentación al pecho, que durante los primeros días se hará con una periodicidad de 10-12 veces al día (nivel de evidencia C). Se desaconseja la administración de agua o suero glucosado para prevenir la hiperbilirrubinemia neonatal (nivel de evidencia C).
- Recomendación de determinar Grupo sanguíneo y Rh a todas las mujeres gestantes (nivel de evidencia B).
- Si la madre no tiene grupo sanguíneo prenatal determinado o es Rh negativa, se recomienda determinar test de Coombs en sangre de cordón tras el parto (nivel de evidencia B).
- Todos los valores de bilirrubina deben ser interpretados en función de la edad del recién nacido en horas (nivel de evidencia C).
- Si bilirrubina total > 25 mg/dL (428 mol/L) o > 20 mg/dL (342 mol/L) en un recién nacido enfermo o con edad gestacional < 38 semanas considerar exanguinotransfusión (Nivel de evidencia C).
- En recién nacidos con enfermedad hemolítica y bilirrubina en rango de fototerapia y a 2-3 mg/dl de los niveles de exanguinotransfusión, considerar inmunoglobulina intravenosa a 0.5-1 g/Kg en 2 h., se repite a las 12 h si fuese necesario (nivel de evidencia B).
- Si la pérdida de peso es >12% o hay signos de deshidratación se recomienda la alimentación con leche de fórmula o leche materna en biberón.
- La existencia de un nivel de albúmina sérica inferior a 3 g/dl debe ser considerada como un factor de riesgo adicional para uso de la fototerapia. Si esta considerando la realización de una exanguinotransfusión, el cociente bilirrubina/albúmina puede ser un factor determinante (nivel de evidencia D).
En función del nivel de bilirrubina detectado caben varias opciones terapéuticas:
- Fototerapia: Se utiliza una luz con longitud de onda entre 430 y 460 nm (luz azul), ello origina fotoconjugación de la bilirrubina que se encuentra en la piel y en los capilares dérmicos, apareciendo derivados conjugados que son solubles y se eliminan por riñón y tubo digestivo. Los principales inconvenientes son: una duración de la lámpara de 10.000 horas, exige protección ocular del recién nacido, la radiación lumínica puede originar un eritema, habiéndose adoptado el término de "niño broceado" para referirse a la coloración oscura grisácea de la piel de algunos niños sometidos a fototerapia; esta técnica no se debe emplear cuando existe una enfermedad hepática parenquimatosa o una ictericia obstructiva. Pueden observarse hipertermias-hipotermias y diarrea, por el paso a intestino de elementos solubles fotosensibles que son irritantes. La fototerapia blanquea rápidamente la piel, sin embargo, el nivel de bilirrubina puede persistir elevado.
Puede indicarse alta hospitalaria y exposición a la luz en el domicilio en las siguientes situaciones (Tabla 4):
- Fenobarbital: Es un inductor de la glucoroniltransferasa. Incrementa la captación por aumento de las proteínas intrahepáticas. Sus inconvenientes principales son su lentitud de acción cuando se utiliza por vía oral (3-7 días) y además produce erupciones dérmicas y tendencia a la somnolencia. Puede ser un fármaco eficaz en las formas leves (tipo II) de la enfermedad de Crigler-Najjar y como tratamiento coadyuvante en las ictericias del recién nacido de bajo peso y en las hemólisis. Otros inductores enzimáticos menos habituales son: dicofano, etilnicotinamida, uridinfosfoglucosa, heroina (los recién nacidos de madre heroinómana no suelen manifestar ictericia).
- Albúmina: Aumenta la capacidad de transporte de la bilirrubina. Se administra por via venosa a la dosis de 1-2 g/Kg en solución al 20 % No debería ser utilizada cuando la presión venosa central esta aumentada.
- Exanguinotransfusión: El aumento del nivel sérico de bilirrubina indirecta a un ritmo mayor de 0.5 mg/dl/hora indica proceso hemolítico intenso que requerirá exanguinotransfusión en las primeras 24 horas de vida, de esta forma también se corrige la anemia y se eliminan una importante proporción de eritrocitos sensibilizados. Sus inconvenientes son la presentación de un efecto rebote, ya que existe mucha bilirrubina en el espacio extravascular, de ahí la conveniencia de asociar albúmina antes de decidirnos por este procedimiento. Sus complicaciones son embolismos, arritmias, sobrecargas de volumen, hipercaliemia, hipocalcemia, hipernatremia, plaquetopenia, heparinización excesiva, sepsis, perforación vascular, hipotermia, hipoglucemia, enterocolitis necrotizante. Sus indicaciones serían las siguientes:
- Sepsis del recién nacido.
- Bilirrubina en cordón umbilical mayor de 5 mg/dl.
- Bilirrubina sérica en recién nacidos a término, mayor de 20 mg/dl.
- En recién nacidos de peso inferior a 1500 g cuando existe hipoxia perinatal, distrés respiratorio, acidosis, bilirrubina superior a 15 mg/dl.
- Anemia precoz (Hb inferior a 14 g/dl) asociada a ictericia.
- Vitaminas: Se considera necesario administrar vitamina K, excepto en los casos en que se considere que la ictericia haya podido estar motivada por dosis excesivas de ella. En las ictericias graves o prolongadas es conveniente la administración de complejo B, vitamina C y vitaminas liposolubles A y D.
- Corticoides: Pueden ser beneficiosos en las colestasis intrahepáticas, por sus acciones antiinflamatoria, colagoga y colerética en las hepatitis fulminantes y en las ictericias tóxicas.
Algunos estudios observacionales han sugerido que valores tan bajos como 5 mg/dl de bilirrubina pueden causar trastornos en el neurodesarrollo de recién nacidos prematuros; sin embargo, otros estudios no han podido demostrar asociación entre niveles de bilirrubina mas altos y déficit en el desarrollo neuronal. La fototerapia es un método seguro y eficaz para reducir los niveles de bilirrubina; sin embargo, tan sólo un gran ensayo clínico, realizado en la década de los 70 evaluó el riesgo de trastornos de neurodesarrollo en niños sometidos a fototerapia. B. H. Morris, W. Oh, J. E. Tyson, D. K. Stevenson, D. L. Phelps, T. M. O'Shea, G. E. McDavid, R. L. Perritt, K. P. Van Meurs, B. R. Vohr, C. Grisby, Q. Yao, C. Pedroza, A. Das, W. K. Poole, W. A. Carlo, S. Duara, A. R. Laptook, W. A. Salhab, S. Shankaran, B. B. Poindexter, A. A. Fanaroff, M. C. Walsh, M. R. Rasmussen, B. J. Stoll, C. M. Cotten, E. F. Donovan, R. A. Ehrenkranz, R. Guillet, and R. D. Higgins. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N.Engl.J.Med. 359 (18):1885-1896, 2008; publican este ensayo clínico multicéntrico donde evaluan el riesgo de trastornos del neurodesarrollo o muerte en niños prematuros sometidos a fototerapia intensiva o fototerapia conservadora. Este estudio se realizó en recién nacidos con peso inferior a 1000 g y se realizó un seguimiento durante 22 meses.
El protocolo del estudio estipula que la fototerapia de mantenga durante los primeros 14 dias de vida, la asignación de fototerapia conservadora o fototerapia agresiva se realiza de forma aleatoria; no obstante se pauta fototerapia agresiva en los recién nacidos prematuros de 500 a 750 g con bilirrubina de 5 mg/dl o mayor; en los recién nacidos de 751 a 1000 g se pauta fototerapia agresiva cunado los niveles de bilirrubina son de 5 mg/dl o mayores durante los primeros 7 días de vida o mayores de 7 mg/dl durante la segunda semana de vida.
Tras 18-22 meses de seguimiento, este ensayo clínico aprecia un menor riesgo de trastornos de neurodesarrollo en recién nacidos sometidos a fototerapia agresiva (RR: 0.86; IC: 0.74-0.99). Tiene efecto protector sobre la incidencia de sordera (RR: 0.32; IC: 0.15-0.68), este efecto es mas marcado en el estrato de edad de 751 a 1000 g. No se observan modificaciones del riesgo de muerte por el uso de un tipo u otro de fototerapia.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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