Profilaxis del ductus arterioso persistente del prematuro

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 4 de Enero de 2010)

Desde hace varias décadas se admite que los recién nacidos prematuros con ductus arterioso persistente tienen un riesgo mayor de padecer un distres respiratorio prolongado y grave, siendo su mortalidad mayor. El tratamiento farmacológico con indometacina o ibuprofeno se ha mostrado eficaz en el cierre del ductus y la prevención del riesgo de hemorragia intraventricular al disminuir el flujo sanguíneo cerebral; no obstante, la disminución del flujo sanguíneo cerebral, útil en la prevención de la hemorragia intraventricular se ha relacionado con situaciones de hipoxia cerebral (Edwards, 1990). La indometacina también puede disminuir el flujo sanguíneo renal e intestinal, pudiendo interferir con la agregación plaquetaria. Parece claro que a pesar de los efectos beneficiosos la indometacina profiláctica en el recién nacido prematuro puede tener efectos adversos. Por este motivo P. W. Fowlie and P. G. Davis. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane.Database.Syst.Rev. (3):CD000174, 2002; publican una revisión sistemática (que es la última de las publicadas al respecto) donde se evalúa la eficacia y riesgos del tratamiento profiláctico con indometacina en prematuros. Estos autores identifican 19 estudios elegibles con tamaños muestrales muy heterogéneos. En todos los estudios se utilizó indometacina intravenosa con dosis que variaron desde 0.2 mg/Kg (una dosis a las 24 h. de vida) a 0.1 mg/Kg/dia durante los 6 primeros días de vida. En todos los estudios se utilizó placebo como control, aunque algunos de ellos no especifican el tipo de placebo utilizado.

En esta revisión sistemática no se evidencian diferencias estadísticas entre la mortalidad del grupo en profilaxis con indometacina y el grupo control, aunque se parecía una tendencia hacia la disminución de la mortalidad temprana en el grupo con profilaxis. La indometacina profiláctica disminuye la incidencia de ductus arterioso persistente con un NNT de 4. No se observan diferencias significativas en los resultados respiratorios (neumotórax, duración de la asistencia respiratoria) en el grupo tratado y en el grupo control. La incidencia de hemorragia intraventricular en todos los grados se encuentra disminuida significativamente en el grupo tratado con indometacina profiláctica [RR = 0,88 (0,80 a 0,98), DR = -0,04 (-0,08,-0,01), NNT= 25]. No existían diferencias entre los cambios isquémicos y leucomalacia periventricular en los prematuros con profilaxis y control; tampoco se observaron diferencias en las tasas de parálisis cerebral entre los grupos. No existen pruebas para suponer que la respuesta a la indometacina intravenosa varíen con la edad gestacional o el peso al nacer.

Los autores concluyen que el uso profiláctico de indometacina en neonatos de muy bajo peso al nacer tiene claros beneficios a corto plazo: una reducción de la incidencia de ductus arterioso persistente sintomático y la necesidad de ligadura quirúrgica del ductus arterioso persistente y una reducción de la incidencia de hemorragia intraventricular, con inclusión hemorragia intraventricular grados tres y cuatro. No existen pruebas de una diferencia en las tasas de mortalidad a corto o largo plazo o de efectos adversos a corto plazo como la enterocolitis necrotizante, aunque hay una reducción transitoria de la diuresis en neonatos tratados con indometacina. El resultado del neurodesarrollo a largo plazo no está afectado negativamente, aunque algunos ensayos que evaluaron este punto se ven afectados por un seguimiento incompleto.

Prof. Dr. José Uberos Fernández