Modalidades de ventilación mecánica en el recién nacido: Evidencias clínicas sobre su uso

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Mayo de 2006)

En su artículo A. Greenough and A. Sharma. Optimal strategies for newborn ventilation--a synthesis of the evidence. Early Hum.Dev. 81 (12):957-964, 2005; revisan las evidencias existentes sobre las modalidades de ventilación mas convenientes en cada una de las patologías neonatales.

 

Distrés respiratorio agudo del recién nacido prematuro.

• Ventilación ciclada por tiempo y limitada por presión. La ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) es sin duda una de las modalidades de ventilación mas frecuentemente utilizadas en el neonato. Si los ciclos de respiración son inferiores a 20 nos referimos a ella como ventilación mandatoria intermitente. El cociente inspiración/espiración utilizado suele ser el fisiológico, aunque esporádicamente se ha utilizado cocientes ninvertiudos. La presión espiratoria al final de la espiración suele oscilar entre 3 a 6 cm H2O. De las evidencias existentes en la actualidad se pueden extraer las siguientes conclusiones:  El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a 60 ciclos/min; con preferencia frecuencias de 30-40 ciclos/min (RR: 0.69; CI 95%: 0.51-0.93). La frecuencia de neumotórax fue mayor cuando el tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiración espiración disminuye por debajo de lo fisiológico.
• Ventilación ciclada por volumen (VCV). Un metaanálisis recoge cuatro ensayos clínicos que comparan la efectividad de la IPPV con la VCV y observa que la VCV se asocia con menor índice de barotrauma; no se observan diferencias en la frecuencia de broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas modalidades de ventilación.
• Ventilación mandataria intermitente sincrónica (SIMV). Diversos estudios fisiológicos demuestran los beneficios de esta modalidad de ventilación entre los que se citan menos desadaptación al respirador, disminución de las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral y menor trabajo respiratorio. Sin embargo, los metaanálisis publicados hasta la fecha tan sólo de muestran que la SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada de la ventilación mecánica.
• Ventilación de alta frecuencia (HFOV). Se asocia con menor incidencia de broncodisplasia. Sin embargo la evidencia existente hasta el presente apunta un mayor procentaje de hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular que la modalidad de IPPV.
• Ventilación no invasiva (CPAP nasal). Las evidencias existentes apuntan a una menor incidencia de broncodisplasia con esta técnica.

Displasia broncopulmonar.

El objetivo de la ventilación mecánica en niños con broncodisplasia es conseguir minimizar los efectos lesivos de la ventilación mecánica sobre el pulmón para ellos el pico de presión debe reducirse al mínimo compatible con una oxigenación aceptable. La FiO2 utilizada debe ser la precisa para mantener SaO2 no mayores de 92%. La PEEP debe mantenerse en torno a 6 cm de H2O, se ha comprobado que con estos valores se mejora la oxigenación sin afectar de forma adversa la eliminación de CO2.

Síndrome de aspiración de meconio.

Las posibilidades de barotrauma son mayores en esta patología por lo que el recién nacido debe ser ventilado con tiempos espiratorios largos y baja PEEP. Las diversas evidencias existentes apuntan a una mejora de la oxigenación con la utilización de surfactante asociado o no a ventilación con alta frecuencia, Ventilación convencional y óxido nítrico (NO). Otras evidencias sugieren que los pacientes con aspiración de meconio severo deben ser colocados en ECMO.

Hipertensión pulmonar.

Diversos ensayos no controlados demuestran que la hiperventilación con aumento del pH sanguíneo mejoran la oxigenación en esta patología. Sin embargo esta actitus de ha demostrado se asocia con aumento de la frecunecia de leucomalacia perivedntricular. Además, la hipeventilación se asocia con un aumento de la incidencia de broncodisplasia y barotrauma. Otros ensayos han demostrado que el NO mejora la mortalidad y la necesidad de ECMO.

Hernia diafragmática congénita.

En estos pacientes la estabilización preoperatoria, disminuyendo la hipoxemia reduce la oxigenación se requiere para ello en la mayorái de los casos de HFOV o ECMO.

Prof. Dr. José Uberos Fernández