Ventilación de alta fecuencia en el recién nacido

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Agosto de 2005)

La ventilación de alta frecuencia (VAF) es una modalidad ventilatoria que utiliza un volumen tidal (Vt) muy bajo, igual o inferior al espacio muerto (Vd) (<2.5 ml/Kg) y frecuencias muy superiores a las fisiológicas (>3 Hz/min) (1 Hz = 60 ciclos/min.).

Existen tres tipos de ventilación de alta frecuencia: VAF por jet, VAF por interrupción de flujo, VAF por oscilador.

La repercusión hemodinámica de la VAF puede ser incluso inferior a la causada por la VMC (por los escasos cambios de volúmenes alveolares y menores presiones de pico y porque mejora la relación ventilación/perfusion al conseguir mantener abiertas mas unidades alveolares durante más tiempo) aun utilizando una MAP más alta que en VMC. Es necesario no obstante una monitorización y vigilancia estricta del paciente en VAF (frecuencia cardiaca normal, tensión arterial estable, buena oxigenación y ausencia de acidosis metabólica, relleno venocapilar adecuado) pues existe riesgo de disminución del retorno venoso y gasto cardíaco si se aplica una MAP excesiva y se produce sobredistensión alveolar.

La ventilación de alta frecuencia consigue una distribución mas uniforme del gas, depende mas de la resistencia de las vías respiratorias principales y menos de la compliance alveolar. Si se utiliza una presión media (PM) en las vías aéreas excesiva y se produce una sobredistensión alveolar, o la situación previa del paciente es de hipotensión, existe el riesgo de disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.

A frecuencias (Fr) inferiores a 3 Hz la eliminación de CO₂ esta relacionada con el volumen minuto (Vm), definida como Vt x Fr. A frecuencias superiores a 3 Hz la eliminación de CO₂ (VCO₂) es una función lineal de la fórmula Vt^a x Fr^b; donde ‘a’ oscila entre 1.5 y 2.2 y ‘b’ entre 0.75 y 1.2, por tanto la VCO₂ depende mas del Vt que de la Fr. En VAF el volumen tidal se ajusta mediante la amplitud.

La oxigenación depende de la FiO₂ y de la PM en vía aérea. Se recomienda utilizar una PM 1-2 cmH₂O por encima de la utilizada con la ventilación convencional, aunque en ocasiones puede ser preciso incrementar la PM hasta 5 cm H₂O por encima de la previa. La sobredistensión de las bases pulmonares no debe sobrepasar el nivel de la 9ª costilla en la Rx de tórax.

Las indicaciones de la VAF incluyen:

• Fracaso de la ventilación convencional, definida como PaO₂ < 50 mmHg y PaCO₂ > 55 mmHg, con Fr > 60 c/min, FiO₂ > 0.8 y PIP elevado (> 18 cmH₂O en < 750 g, > 20 cmH₂O si peso entre 750 g y 999 g, >25 cmH₂O si peso entre 1000 y 1499 g, o > 28 cmH₂O si peso > 1500 g.
• Escape aéreo grave (enfisema intersticial o neumotórax).
• Hipertensión pulmonar persistente.
• Hernia diafragmática grave.

Parámetros ventilatorios iniciales.

1.      Frecuencia: 9-10 Hz (< 1000 g), 7-9 Hz (1000-2000 g), 5-7 Hz (> 3000 g).

2.      FiO₂: La misma utilizada en ventilación convencional.

3.      Amplitud: Para conseguir un Vt de 1.5-2 ml/Kg se debe programar una amplitud del 30-50%. Si se precisa aumentar la amplitud mas del 50% sede considerarse disminuir la Fr.

4.      Presión media en vía aérea: 1-2 cmH₂O por encima de la ventilación convencional.

Ajustes.

La PM no se disminuye hasta haber descendido la FiO₂ a 0.4-0.5. Con PM < 10 cmH₂O, incrementos de ésta pueden condicionar aumentos del Vt sin que se modifique la amplitud. Con PM > 10 cmH₂O, los incrementos de ésta influyen poco sobre el Vt; por tanto, cuando la PM es inferior a 10 cmH₂O se puede actuar sobre la pCO₂ incrementando la PM. También se puede modificar la pCO₂ aumentando el Vt, bien por aumento de la amplitud o disminuyendo la Fr, para mejorar el rendimiento del oscilador.

La VAF induce apnea en presencia de normocapnia por estímulo de los reflejos inhibitorios de la respiración. En cualquier caso la existencia de movimientos respiratorios espontáneos no interfiere con la oxigenación.

Retirada.

Tras conseguirse una situación estable y mantenida, si FiO₂ 0.3-0.4 y PM < 8 cmH₂O. Según la enfermedad de base se pasará a CPAP o SIMV.

Se recomeinda la consulta de A. Gutiérrez, F. Morcillo, I. Izquierdo. Recomendaciones sobre Ventilación de Alta Frecuencia en el Recién Nacido. An Pediatr 57:238-242, 2002.
  

Prof. Dr. José Uberos Fernández