Ventilación no invasiva en neonatos

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 31 de Octubre de 2010)

Los trastornos respiratorios representan el grupo de patología mas frecuente entre los recién nacidos ingresados en las Unidades neonatales; en estos casos la instauración de ventilación mecánica tras intubación traqueal ha sido en las últimas décadas el procedimiento habitual de actuación en todos los casos de distres respiratorio moderado a severo. Como consecuencia de estas líneas de actuación la mortalidad neonatal ha disminuido considerablemente, pero se han incrementado secuelas como la broncodisplasia pulmonar. En la base de la patogénesis de la broncodisplasia pulmonar esta la inmadurez del sistema respiratorio del recién nacido prematuro; aunque otros factores relacionados con su presentación son el volutrauma, el barotrauma, la propia intubación (endotrauma) y aspectos relacionados con la colonización bacteriana de la vía respiratoria tras la intubación (biotrauma). Aunque existen pocas evidencias que demuestren que la prevención de la intubación disminuya la broncodisplasia, existe cierto grado de consenso en que una vez que se requiera la intubación endotraqueal esta debe ser lo mas breve posible. En este sentido, el objetivo último de la ventilación no invasiva es evitar la intubación y la ventilación mecánica, a través de la estabilización del sistema respiratorio y la prevención del colapso del sistema respiratorio. Se ha podido comprobar que los recién nacidos que reciben insuflaciones mantenidas, seguidas de una presión continua en la vía aérea (CPAPn) a través de cánulas nasales, precisan menos intubaciones y surfactante. La administración de surfactante tras una breve intubación, seguida de extubación y aplicación de CPAPn (INSURE) ha demostrado ser beneficiosa para evitar complicaciones pulmonares.

La aplicación de presión positiva en la vía aérea resulta en algunos beneficios fisiológicos como estabilización de la vía aérea, aumento del volumen pulmonar, disminución de la resistencia pulmonar y trabajo respiratorio; sin embargo, la aplicación de una presión excesiva puede empeorar la PCO2 al disminuir el volumen tidal y aumentar el espacio muerto. El aumento del volumen pulmonar puede reducir la compliance pulmonar y ocasionar un síndrome de escape aéreo. El rango de presiones utilizados en CPAPn que parece mas razonable oscila entre 5 y 7 cm H2O.

Hasta no hace mas de una década la administración de un flujo de oxígeno mayor de 2 l/min por cánulas nasales, no se recomendaba en el recién nacido. La utilización de cánulas nasales de alto flujo humidificado en neonatos con flujos que oscilan entre los 2 y 8 l/min ha demostrado su utilidad en los últimos años permitiendo disminuir las lesiones de tabique nasal mas frecuentes en los dispositivos de CPAPn clásicos.

La ventilación con presión positiva intermitente no invasiva (IPPVn) es otra modalidad de ventilación que combina una CPAPn con insuflaciones del respirador sobreañadidas, pudiendo estar sincronizadas con la inspiración del paciente, de esta forma se crea de forma intermitente un aumento de la presión faríngea. Algunos estudios parecen demostrar la superioridad de la IPPVn sobre la CPAPn convencional para prevenir los fracasos de extubación y mejorar la incidencia de broncodisplasia.

En J. P. de Winter, M. A. de Vries, and L. J. Zimmermann. Clinical practice : noninvasive respiratory support in newborns. Eur.J.Pediatr. 169 (7):777-782, 2010; los autores plantean un algoritmo de manejo de ventilación no invasiva en neonatos. La conclusión final es que la estrategia óptima depende mas de la edad gestacional del recién nacido que de otros parámetros. Los recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional probablemente precisen de mas medidas profilácticas como la CPAPn y surfactante.

Prof. Dr. José Uberos Fernández