Nutrición enteral en el recién nacido prematuro

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el día 21 de Septiembre de 2006)

La consecución de un crecimiento y desarrollo normales son el objetivo fundamental de la nutrición de un recién nacido. La utilización de alimentación enteral es uno de los elementos fundamentales en los cuidados del recién nacido prematuro, su indicación reposa en el grado de inmadurez del aparato digestivo y la valoración de dicha inmadurez debe hacerse sobre criterios clínicos. La colocación de una sonda nasogásrica de alimentación se fundamenta en la inmadurez de los reflejos de coordinación entre succión y deglución; estos reflejos no están convenientemente desarrollados hasta la 32-34 semana de edad gestacional corregida. La inmadurez digestiva del prematuro puede afectar el vaciamiento gástrico y facilitar el reflujo gastroesfágico en prematuros alimentados con sonda.

Dos métodos de nutrición enteral son habitualmente utilizados en el recién nacido prematuro:

• Administración del alimento por gravedad en bolo (Gavage), en un periodo variable que puede ser de 10-20 minutos. Este sería el método de alimentación enteral de elección para todos los recién nacidos con peso mayor de 1000 g. La pauta de administración de la alimentación enteral intermitente en prematuros se reproduce en la Tabla adjunta (Cloherty). Su indicación serían aquellos recién nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional donde el reflejo de deglución y coordinación gastroesofágica no están convenientemente desarrollados.
• Administración del alimento en perfusión continua mediante una bomba de infusión. En este caso se debe identificar perfectamente el dispositivo de infusión enteral para evitar confusiones con los dispositivos de infusión intravenosos. Su indicación fundamental serían aquellos recién nacidos que no toleran la alimentación intermitente. Se comienza generalmente con 0.5-1 ml/hora que se incrementa en 0.5-1 ml/6-12 horas hasta conseguir los requerimientos calóricos e hídricos totales.

Los requerimiento hídricos del recién nacido prematuro durante los primeros días de vida son de 60-90 ml/Kg/día y los requerimiento calóricos para garantizar el crecimiento son del orden de 100-120 kCal/Kg/día; requerimientos que se pueden reducir hasta en un 25% en presencia de un ambiente térmico neutro.

La utilización del gavage sería para algunos autores el método de alimentación mas eficiente, al mejorar la absorción de energía y disminuir las intolerancias alimentarias. Además, la infusión continua de alimento es contraria a los procesos cíclicos de liberación hormonal que pueden verse distorsionados.

La tolerancia alimentaria se evalúa en estos recién nacidos por la existencia de restos alimenticios (volumen y aspecto) en estómago tras un periodo en que debería haberse producido el vaciamiento gástrico. Estos restos se evalúan por aspirado del contenido gástrico periódicamente cada 4-6 horas. La intolerancia alimentaria se propone como la existencia de una retención gástrica del 20-50% de lo aportado o 2-3 ml/Kg. El aspecto de los residuos gástricos, fundamentalmente la existencia de restos verdosos nos van a orientar en la existencia de un reflujo biliar. Otros aspectos relacionados con la mala tolerancia digestiva van a ser la presencia de distensión gástrica, regurgitaciones o vómitos y la presencia de reflejos cardiorespiratorios: apneas, bradicardias o hipoxemia.

Las ventajas y desventajas de la alimentación en bolo o en perfusión continua han sido analizadas en el artículo de R. Lenclen, J. Marian, K. Milcent, and B. Michaud. [Enteral nutrition: bolus versus continuous feeding]. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.(Paris) 33 (1 Suppl):S123-S126, 2004. Los recién nacidos alimentados mediante perfusión continua alcanzan mas tarde su ración completa. Sin embargo, la repercusión sobre la ganancia ponderal de la utilización de un método u otro de alimentación es insignificante, y el riesgo de enterocolitis tampoco difiere entre un método u otro. La colocación de la sonda transpilórica se recomienda cunado los episodios de reflujo gastroesofágico son muy marcados con riesgo de aspiración de contenido alimentario; esta técnica es poco recomendada y poco utilizada. El principal inconveniente que se aduce con esta colocación de la sonda de alimentación es que la ausencia de acidez gástrica facilita el crecimiento bacteriano y podría favorecer el desarrollo de enterocolitis. Los estudios disponibles hasta el presente no permiten afirmar de forma concluyente este punto. 

Los recién nacidos muy prematuros de menos de 1000 g pueden no tolerar alimentación oral durante las primeras semanas de vida. La existencia de taquipnea con mas 70 respiraciones por minuto por regla general contraindica el mantenimiento de una alimentación enteral. La siguiente Tabla (tomada de Cloherty) indica los volúmenes de alimentación recomendados en función del peso del recién nacido.

Prof. Dr. José Uberos Fernández