La mayoría de los ecién nacidos prematuros van a requerir durante el primer mes de vida varias transfusiones para mantener unos niveles de hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) aceptables. Diversas revisiones sobre el tema como la publicada por N. L. Luban. Management of anemia in the newborn. Early Hum.Dev. 84 (8):493-498, 2008; observan que los recién nacidos de menos de 1000 g precisan durante las 2 primeras semanas de vida una media de 3-5 transfusiones de sangre. Por otro lado, como veremos mas adelante la decisión de transfundir o no a un recién nacido prematuro se hacen en función de sus niveles de Hb o Hto; la observación de que algunos prematuros pueden permanecer asintomáticos con los mismos niveles de Hb que producen clínica en otros prematuros indica que otros factores además del valor Hto debería considerarse para establecer la necesidad de transfusión.
Las medidas compensatorias que se ponen en marcha durante la anemia de la prematuridad para compensar la disminuida concentración tisular de oxígeno incluyen aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y flujo cerebral sanguíneo. La extracción fraccional de oxígeno se incrementa para mantener el consumo de oxígeno en los tejidos. Progresivamente se va incrementando la respiración anaeróbica con lo que aumentan los niveles de ácido láctico; la disminución de sus niveles después de transfusión ha llevado a algunos autores a utilizar este parámetro como un indicador de la necesidad de transfusión. POr desgracia la baja correlación de los niveles de láctico con la frecuencia cardiaca o respiratoria y su asociación con altos niveles de catecolaminas en la sepsis lo convierten en un parámetro poco fiable para decidir la indicación de transfusión.
Además de los factores que seguidamente se discuten parece que la disminución del número de extracciones sanguíneas para analíticas es un factor fundamental para limitar el número de transfusiones sanguíneas en recién nacidos.
La transfusión autóloga ha sido recomendada por algunos autores como alternativa para evitar el número excesivo de transfusiones en recién nacidos prematuros que considera que con el pinzamiento tardío del cordón umbilical se puede disminuir de a 1 las necesidades de transfusión en la primera semana de vida. Otra posibilidad no suficientemente investigada es la posibilidad de almacenar la sangre del cordón umbilical para su reutilización posterior como transfusión, se considera que se pueden recoger aproximadamente 50 ml de sangre de cordón umbilical tras el parto, lo que supone la posibilidad de transfundir a estos recién nacidos con su propia sangre en 2 ocasiones. El mayor inconveniente de esta técnica es la facilidad de contaminación bacteriana de la muestra recogida, lo que exigiría protocolizar las condiciones de asepsia durante el procedimiento.
En relación a los productos de transfusión varios factores deben considerarse:
- La sangre almacenada puede disminuir la concentración de 2,3-DPG y consiguientemente transportar de forma menos eficiente el oxígeno a los tejidos.
- El contenido de potasio se incrementa durante el almacenamiento de la sangre.
- La inevitable adición de anticoagulantes a la sangre almacenada puede originar diuresis osmótica en el paciente, alteración de la microcirculación cerebral y mayor riesgo de hemorragia ventricular.
- Puede ser causa de reacciones de injerto contra el huésped.
- Puede vehiculizar virus no testados de forma sistemática.
El tratamiento actual de la anemia de la prematuridad es multifactorial, tratando de minimizar todos los factores que contribuyen en la reducción de la carga eritrocitaria y promoviendo todos los factores que la incrementan (transfusión placento-fetal, nutrición adecuada).
Las indicaciones de transfusión con concentrado de hematíes en el recién nacido prematuro serían las siguientes:
- Si Hto < 20%:
- Recién nacido prematuro asintomático con recuento de reticulocitos < 100.000/mcl.
- Si Hto < 30%:
- Precisa FiO2 > 35%.
- CPAP o IPPV con presión media en vía aérea > 6 cm H2O.
- Incremento de peso < 10 g/día durante 4 días consecutivos.
- Apneas con bradicardia a pesar del tratamiento con xantinas.
- Taquicardia o taquipnea.
- Cirugía.
- Si Hto < 35%:
- Precisa FiO2 > 35%.
- CPAP o IPPV con presión media en vía aérea > 6 cm H2O.
El tratamiento con eritropoyetina recombinante marca un antes y un después en el tratamiento de la anemia de la prematuridad. Aunque son muchos los ensayos clínicos que se han realizado en este sentido en las últimas décadas, en el momento actual las indicaciones de la eritropoyetina deben matizarse al haberse comprobado que no en todas las situaciones conseguimos el objetivo inicial de reducir el número de transfusiones que precisa un recién nacido durante su estancia en la Unidad neonatal.
El artículo X. Carbonell-Estrany, J. Figueras-Aloy, and E. Alvarez. Erythropoietin and prematurity--where do we stand? J.Perinat.Med. 33 (4):277-286, 2005; revisa las indicaciones del tratamiento con eritropoyetina en la anemia de la prematuridad. Se limita el uso de eritropoyetina + Fe a los recién nacidos con menos de 30 semanas de edad gestacional y menos de 1250 g; así como a todos los recién nacidos con peso inicial entre 1250 y 1500 g y enfermedad inicial severa. En estos casos si se ha demostrado que disminuye de forma significativa el número de transfusiones que se le administran al recién nacido. Se inicia la administración de eritropoyetina recombinante desde el tercer día al día 42 de vida a la dosis de 250 U (sc) tres veces por semana durante 4-6 semanas (17 dosis) asociado a Fe oral a 2 mg/Kg/día a partir del día 14 de vida, ajustando la dosis para mantener niveles de ferritina por encima de 100 ng/ml.
En relación a la anemia de la prematuridad varias consideraciones deben ser hechas:
- Si la anemia se manifiesta antes de las 2 primeras semanas de visa, habitualmente es de origen hemolítico o hemorrágico. La anemia de causa hemorrágica es la mas frecuente y puede ser debida a transfusiones feto-maternas, feto-fetales, diversos síndromes hemorrágicos por coagulopatías y en los grandes pretérminos las flebotomías para determinaciones analíticas deben tenerse en cuenta.
- Si la anemia se desarrolla a partir de la 2ª semana de vida la anemia de causa hiporregenerativa debe tenerse en cuenta. Estamos ante lo que se denomina anemia de la prematuridad en el sentido mas amplio. Esta anemia se puede prolongar hasta el segundo mes de vida. Entre los factores que contribuyen a la disminución en la producción de eritropoyetina se han citado tanto la persistencia en el recién nacido de proporciones variables de hemoglobina fetal (HbF) como el rápido aumento postnatal de la pO2.
- Al final del segundo mes de vida, la anemia es habitualmente debida a ferropenia con hipocromia y microcitosis.
En esta línea de consideraciones va el ensayo clínico publicado por B. Arif and K. Ferhan. Recombinant human erythropoietin therapy in low-birthweight preterm infants: a prospective controlled study. Pediatr.Int. 47 (1):67-71, 2005; realizado sobre 292 recién nacidos prematuros con menos de 32 semanas de edad gestacional y menos de 1500 g de peso. Estos autores encuentran útiles dosis de eritropoyetina de 400 UI/Kg/semana. El periodo de administración de la eritropoyetina en el estudio es de 6 semanas. En P. Mainie. Is there a role for erythropoietin in neonatal medicine? Early Hum.Dev. 84 (8):525-532, 2008; se revisa la utilidad de la dosis de 750 UI de eritropoyetina a la semana frente a 1500 UI semanales y no parece existir diferencias, parece razonable indicar la dosis útil mas baja.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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