La asociación Internacional para el estudio del dolor ha definido el dolor como toda "experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con un daño real o potencial de un tejido". Al ser el dolor una sensación subjetiva se entiende que la imposibilidad del recién nacido para comunicar las sensaciones dolorosas haya contribuido a desatender durante mucho tiempo este aspecto fundamental en la buena práctica médica. El estrés se ha definido como "todo factor emocional, físico o químico que origina tensión mental y puede ser causa de enfermedad". El dolor es siempre estresante, pero el estrés no es necesariamente doloroso; ambos requieren ser reconocidos, evaluados (medidos) y tratados. Aunque son muchos los avances en este terreno, es mucho el camino que queda por recorrer. Varios aspectos referentes a la evaluación del dolor y tratamiento del mismo en el recién nacido han sido publicados en: Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate. Pediatrics 105 (2):454-461, 2000:
- El desarrollo de las estructuras neuroanatómicas y neuroendocrinas del recién nacido le permiten sufrir dolor.
- La exposición del recién nacido a dolor de forma prolongada o severa puede aumentar la morbilidad neonatal.
- Los niños que han experimentado dolor durante el periodo neonatal responden de diferente forma a los eventos dolorosos sufridos en años posteriores, se ha sugerido que en estos casos, la percepción del dolor puede verse incrementada.
- La severidad del dolor y sus efectos en el recién nacido pueden ser evaluados.
- La ausencia de respuesta, incluyendo llanto o movimientos, no necesariamente indica ausencia de dolor.
Opioid analgesia in the newborn. Eur.J Pain 9 (2):105-108, 2005, estos autores opinan que el recién nacido presenta menos selectividad a los estímulos dolorosos que el adulto, la expresión de los receptores opiodes μ en la médula espinal del recién nacido es mucho mas difusa que en el adulto y su densidad aumenta durante las primeras semanas de vida. Estas observaciones conducen a estos autores a presuponer que los reflejos nociceptivos en el recién nacido están incrementados; sin embargo, la percepción del dolor esta disminuida. Además, esto explicaría la diferente respuesta observada a los opioides en el recién nacido y en el adulto.
Las medidas propuestas para la evaluación del dolor en el recién nacido han sido las siguientes:
- Perfil de dolor del recién nacido prematuro, que incluye expresiones faciales como la protuberancia de la frente con ojos cerrados fuertemente apretados o la proporción entre frecuencia cardiaca y SaO2.
- La ausencia de sueño y llanto continuo.
- La escala de dolor neonatal, que evalúa la expresión facial, el llanto, el patrón respiratorio, movimientos de brazos y piernas.
En la actualidad una de las escalas de valoración del dolor en el recién nacido de mas amplia difusión es la escala COMFORT, esta escala ya ha sido validada y se muestra como una herramienta útil para la valoración del dolor, en la siguiente Tabla se desarrolla la escala en traducción al castellano extraída de la publicación original: M. van Dijk, J. W. Peters, P. van Deventer, and D. Tibboel. The COMFORT Behavior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am.J Nurs. 105 (1):33-36, 2005. Una puntuación igual o mayor a 17 indica necesidad de ajustar la analgesia.
El manejo del dolor en el recién nacido es mas efectivo si este es prevenido, para ello es preciso evitar toda maniobra estresante innecesaria, la administración oral de suero glucosado puede ser útil y en los casos en que se prevea dolor moderado a intenso, el tratamiento con analgésicos puede ser necesario.
Escala de COMFORT
| Alerta | Profundamente dormido (ojos cerrados, ninguna respuesta a los cambios en el ambiente) |
1
|
| Ligeramente dormido (dirige la cabeza, ojos cerrados) |
2
| |
| Somnoliento (cierra los ojos frecuentemente) |
3
| |
| Despierto y alerta (niño sensible al ambiente) |
4
| |
| Despierto y alerta (exagera la respuesta a estímulo) |
5
| |
| Agitación | Calmado (niño sereno y tranquilo) |
1
|
| Ligeramente ansioso |
2
| |
| Ansioso (el niño parece agitado, pero se calma con cuidados) |
3
| |
| Muy ansioso (niño agitado, dificil de calmar) |
4
| |
| Pánico (pérdida de control) |
5
| |
| Respuesta respiratoria (ventilación mecánica) | No respiración espontánea |
1
|
| Respiraciones espontáneas |
2
| |
| Resistencia al respirador |
3
| |
| Resistencia al respirador, tos regular |
4
| |
| Lucha con el respirador |
5
| |
| Llanto (sólo en niños con respiración espontánea) | Tranquilo, no llanto |
1
|
| Llanto ocasional, gemido |
2
| |
| Quejido monótono |
3
| |
| Llanto |
4
| |
| Grito |
5
| |
| Movimientos físicos | No movimientos | 1 |
| Ocasionales (3 o menos) | 2 | |
| Frecuentes (3 o mas), movimientos suaves | 3 | |
| Vigorosos limitados a extremidades | 4 | |
| Vigorosos que incluyen cabeza y tronco | 5 | |
| Tono muscular | Músculos relajados | 1 |
| Tono muscular reducido | 2 | |
| Tono muscular normal | 3 | |
| Aumento del tono muscular, flexión de manos y pies | 4 | |
| Extremadamente aumentado, rigidez, flexión de manos y pies | 5 | |
| Tensión facial | Totalmente relajados | 1 |
| Tono facial normal | 2 | |
| Aumento de tono evidenciable en alguno grupos musculares | 3 | |
| Tono aumentado en muchos grupos musculares | 4 | |
| Músculos faciales muy contraídos (mueca) | 5 |
Prevención y tratamiento del dolor agudo.
Los procedimientos utilizables en el recién nacido no difieren de los utilizados en el adulto.
- Anestesia general. Los procedimientos y los fármacos administrados son superponibles a los utilizados en el adulto.
- Anestesia regional: Se incluye aquí el bloqueo de nervios periféricos o central (espinal, epidural). La duración del bloqueo de nervios periféricos puede aumentarse asociando al anestésico un vasoconstrictor, que nos obstante esta contraindicado cuando la zona a anestesiar tiene circulación distal como los dedos. Por su parte, la duración del bloqueo espinal se puede aumentar asociando opioides.
- Infiltración local. La adición de bicarbonato al anestésico puede disminuir el dolor provocado por la infiltración. La aplicación tópica de una crema con lidocaina (EMLA) puede ser útil, aunque algunos estudios comparativos en procedimientos de venopunción en neonatos arrojan mejores resultados para la administración de glucosa oral que para la aplicación tópica de EMLA (M. Gradin, M. Eriksson, G. Holmqvist, A. Holstein, and J. Schollin. Pain reduction at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local anesthetic cream. Pediatrics 110 (6):1053-1057, 2002).
- Opioides. La meperidina no debe ser utilizada a esta edad por existir riesgo de acúmulo y presentar efectos tóxicos o convulsiones. Cuando se prevee un uso prolongado la perfusión continua es preferible a los bolos. Además el tratamiento continuado con opiodes hace que se desarrolle tolerancia, requiriéndose dosis mal elevadas para mantener niveles similares de analgesia. Su retirada debe ser lenta por riesgo de desarrollar un síndrome de abstinencia. Sus efectos adversos van a depender tanto de la dosis administrada como de su combinación con otros fármacos. El fentanilo administrado en bolus puede ser responsable de rigidez de la pared torácica y de glotis que revierten con la administración de naloxona (administrar con precaución si el opioide se ha administrado mas de 4 días). Debe tenerse en cuenta que el uso concomitante de opoiodes y benzodiacepinas requiere de una disminución de las dosis de ambos. Otros opioides sintéticos de mas reciente aparición han mostrado utilidad en perfusión a dosis bajas (0.1 mcg/Kg/min) en recién nacidos intubados. En concreto se ha comunicado mejoría de los parámtros hemodinámicos de estos recién nacidos (F. Stoppa, D. Perrotta, C. Tomasello, C. Cecchetti, M. Marano, E. Pasotti, M. A. Barbieri, G. Conti, and N. Pirozzi. Low dose remifentanyl infusion for analgesia and sedation in ventilated newborns. Minerva Anestesiol. 70 (11):753-761, 2004).
- Antiinflamatorios no esteroideos. Los estudios sobre la utilidad analgésica de estas sustancias en recién nacidos son limitados. El mejor conocido es el paracetamol.
Manejo del estrés no doloroso.
La extrapolación de nuestros conocimientos en el adulto nos permiten afirmar lo siguiente:
- Ansiolíticos y sedantes no originan analgesia.
- El uso prolongado de opioides y sedantes aumenta el riesgo de tolerancia, dependencia y abstinencia.
- Los efectos a largo plazo de los sedantes sobre los aspectos del neurodesarrollo del recién nacido se desconocen.
- Tanto sedantes como analgésicos pueden originar depresión respiratoria, no se recomienda su uso sin monitorización cardiorespiratoria.
- Algunas medicaciones como fentanilo y midazolam no deben administrase en infusión rápida por originar severa hipotensión.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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