(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Septiembre de 2009)
Con el aumento de la incidencia de tuberculosis en los últimos años, la incidencia de tuberculosis perinatal también esta aumentando. A este hecho se suma que el pico de mayor incidencia de tuberculosis también ha cambiado, desde un pico de incidencia a los 50 años a una edad próxima a los 30 años en la actualidad. Las diferencias inmunológicas del feto y del recién nacido en relación al adulto hacen el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa mas complicado durante estos periodos precoces de la vida; además las formas de tuberculosis resistentes a los quimioterápicos habituales son cada día mas frecuentes. En Elizabeth Whittaker and Beate Kampmann. Perinatal tuberculosis: New challenges in the diagnosis and treatment of tuberculosis in infants and the newborn. Early Human Development 84 (12):795-799, 2008; se discuten algunos aspectos de manejo de la tuberculosis perinatal.
Frente a la creencia de Hipócrates, que ha persistido hasta el siglo XIX, de que la gestación protegía frente al desarrollo de tuberculosis; recientes estudios han comprobado que la tuberculosis se asocia con mayores índices de hiospitalización antenatal, mayor mortalidad materna, crecimiento intrauterino retardado o parto prematuro.
La sintomatología de la tuberculosis durante el embarazo varia desde mujeres que permanecen asintomáticas, presencia de síntomas leves como letargia o manifestaciones graves de la enfermedad. De cualquier forma las manifestaciones extrapulmonares son mas frecuentes que en la población no gestante y el mantoux con mas frecuencia es negativo, lo que sugiere cierta situación de anergia. Ello conlleva a que habitualmente ocurran retrasos en el diagnóstico. De acuerdo con las guías de tratamiento, toda mujer gestante en contacto con un caso de tuberculosis, con mantoux negativo y radiografía de tórax normal debe tomar quimioprofilaxis. Si hay indicios de tuberculosis activa debe iniciarse tratamiento, algunos autores proponen que si la situación de la gestante lo permite debe retrasarse su inicio hasta el segundo trimestre de gestación; aunque los riesgos de teratogenicidad por el tratamiento no son mayores que los riesgos de mortalidad derivados de la infección tuberculosas activa no tratada.
Aunque la tuberculosis perinatal es extremadamente infrecuente si la gestante o la madre es adecuadamente tratada; siguiendo las recomendaciones de la OMS debemos de considerar a la madre potencialmente infectiva hasta transcurridos 2-3 semanas de tratamiento. Si el recién nacido recibe lactancia materna se le deben administrar 6 meses de isoniacida, o 3 meses de isoniacida seguido por mantoux, si es negativo se puede administrar la vacuna de BCG y suspender tratamiento. Si el mantoux es positivo debe continuarse la isoniacida durante 6 meses y al finalizar administrar la vacuna de BCG.
Existen controversias en el diagnóstico de tuberculosis congénita con criterios descritos inicialmente en 1935 por Beitzke y revisados en 2002 por Cantwell. Los recién nacidos deben tener lesiones tuberculosas probadas y al menos uno de los siguientes criterios:
- Lesiones en la primera semana de vida.
- Complejo hepático primario o hepatitis granulomatosa caseificante.
- Exclusión de la posibilidad de transmisión postnatal.
La transmisión habitualmente se debe a transmisión hematógena transplacentaria, ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado o ingestión/aspiración de secreciones contaminadas durante el trabajo del parto. Debido a las dificultades de determinar el momento exacto en que se produce la infección del recién nacido o del feto, en la actualidad se prefiere el término tuberculosis perinatal al de tuberculosis congénita. El periodo perinatal es una etapa en la que el recién nacido es especialmente vulnerable a la infección tuberculosa, fundamentalmente debido a que en el recién nacido los linfocitos reguladores T CD4+ CD25+ inhiben la respuesta inmunitaria Th1 de células T; además los antígenos de histocompatibilidad de clase II se expresan menos en el recién nacido. En los casos de infección pulmonar primaria, los macrófagos alveolares son la primera línea de defensa de la inmunidad innata frente a la infección tuberculosa, amplificando la respuesta inmunológica. La sintomatología hasta en el 80% de los casos es poco específica, típicamente puede observarse fiebre a las 2-4 semanas de vida, distres respiratorio, letargia y hepatomegalia. La prueba de mantoux es habitualmente negativa en su inicio, si bien repetida a los 3 meses puede ser positiva. Los estudios radiológicos pueden ser sugerentes. Las muestras microbiológicas de aspirado gástrico, liquido ascítico o biopsia de ganglios pueden confirmar el diagnóstico. Sin tratamiento la tuberculosis perinatal es habitualemnte mortal. El regimen de tratamiento estándar incluye una pauta de 2 meses con 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, piracinamida y estreptomicina) seguida de 4 meses con isoniacida y rifampicina. Otros autores recomienda continuar el tratamiento hasta 18 meses; sin embargo la duración del tratamiento, debería fundamentarse en datos clínicos y evolutivos del paciente.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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