Hemorragia intracraneal en recién nacidos a término

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 12 de Diciembre de 2008)

En recién nacidos a término la hemorragia intracraneal puede manifestarse con diferentes localizaciones y grados de severidad. Su localización mas frecuente es la hoz y el tentorio del cerebelo, originando una hemorragia en fosa posterior y en el espacio dural, aunque también pueden ocurrir en el interior del parénquima. La incidencia de hemorragia intracraneal sintomática en recién nacidos a término se estima en 4.9/10.000 nacidos vivos. La incidencia relacionada con parto espontáneo, vacuo extracción o forceps es de 1/1900, 1/860 y 1/664 nacidos vivos respectivamente.

Desde un punto de vista compartimental la hemorragia intracraneal se puede clasificar en epidural, subdural, subaracnoidea, intraventricular y parenquimatosa; además dependiendo de su localización pueden ser supratentoriales e infratentoriales. Entre todas las localizaciones la hemorragia subdural infratentorial es la la mas habitual. La hemorragia del núcleo estriado y bitalámica bilateral es la localización mas frecuente cunado el mecanismo patogénico implica la asfixia. La hemorragia intraparenquimatosa es menos frecuente que la hemorragia subdural y la hemorragia subaracnoidea en recién nacidos a término. La hemorragia intraventricular es el tipo de hemorragia intracraneal mas frecuente en recién nacidos pretérmino; cuando la apreciamos en recién nacidos a término generalmente es por extensión de una hemorragia talámica secundaria a anoxia.

En Surya N. Gupta, Amer M. Kechli, and Uday S. Kanamalla. Intracranial Hemorrhage in Term Newborns: Management and Outcomes. Pediatric Neurology 40 (1):1-12, 2009; se revisan aspectos relativos al manejo de los recién nacidos afectos de hemorragia intracraneal. La hemorragia epidural se aprecia en adultos y niños tras fractura lineal del temporal que incluye el trayecto de la arteria cerebral media; en los recién nacidos a término este tipo de hemorragia es infrecuente, ya que esta arteria no esta incluida en el hueso temporal, de forma que aunque exista una fractura del hueso temporal, la arteria puede no verse afectada. La hemorragia extradural puede ocurrir en el recién nacido en ausencia de fractura de cráneo, esto ocurre cuando las fuerzas externas relacionadas con el mecanismo del parto originan dislaceración de la duramadre, mecanismo observado en los partos instrumentales. La figura muestra un ahemorragia intracraneal severa con presencia de hemorragia subaracnoidea, parenquimatosa e hidrocefalia.

Según severidad la hemorragia intracraneal se clasifica en leve, moderada y severa. Hablamos de hemorragia intracraneal leve cuando

• Se afecta sólo un compartimiento o un lóbulo, con una desviación máxima en la línea media de 0.5 cm.
• En la hemorragia intracraneal se afecta sólo un ventrículo y no existe hidrocefalia.

La hemorragia intracraneal moderada se define como:

• Se afecta un lóbulo o compartimiento con cambios en la línea media de mas 0.5 cm.
• Se afectan mas de 2 lóbulos.
• Hemorragia intraventricular en mas de un ventrículo sin hidrocefalia

La hemorragia intracraneal se define como severa si:

• Se afecta mas de un lóbulo y mas de un compartimiento.
• Existe hemorragia intraventricular con hidrocefalia.

La descripción de una hemorragia en tipo y severidad no es completa si no tenemos en cuenta su etiología. Es importante diferenciar entre hemorragia intraparenquimatosa primaria y hemorragia intraparenquimatosa secundaria a infartos cerebrales o malformación arteriovenosa. En las hemorragias intraparenquimatosas podemos relacionar el volumen del sangrado con su severidad, consideramos pequeñas las inferiores de 3 cm, medias de 3-6 cm y grandes las hemorragias de mas de 6 cm.

Existen una serie de factores de riesgo descritos relacionados con el tipo de parto, patología materna y factores relacionados con el recién nacido.

Factores de riesgo relacionados con la madre:

• Consumo de antiagregantes plaquetarios (aspirina) o drogas simpaticomiméticas (cocaína).
• Hipertensión gestacional.
• Abruptio placentario.
• Trastornos autoinmunes.
• Trombopenia aloinmune.

Factores de riesgo relacionados con el recién nacido:

• Parto traumático.
• Apgar bajo (al minuto y 5 minutos inferior a 7).
• Reanimación neonatal avanzada, trombopenia. El riesgo de hemorragia intracraneal se incrementa con la severidad de la trombopenia, la mayoría de los casos ocurren con recuentos de plaquetas inferiores a 30.000 plaquetas. La trombopenia neonatal aloinmune origina hemorragia intracraneal en el 7-25% de los casos.
• Alimentación materna, sin dosis de vitamina K al nacer. La vitamina K es esencial para la carboxilación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X.
• Coagulopatía hereditaria. Algunos recién nacidos hemofílicos pueden presentar manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento, la hemorragia intracraneal la observamos en el 3% de los casos.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Aumento de la presión venosa cerebral.

Factores de riesgo relacionados con el parto:

• Parto prolongado.
• Forceps.
• Vacuoextracción.

Las manifestaciones clínicas van a depender de la etiología y el compartimento craneal afectado. El hematoma subdural peritentorial puede ocurrir sin consecuencias clínicas inmediatas y de forma contraria el hematoma subdural en fosa posterior puede originar hipertensión intracraneal precoz e hidrocefalia. Las convulsiones y los signos y síntomas relacionados con el aumento de presión intracraneal son habituales, su tipo y severidad son variables en cada caso. Las convulsiones son la manifestación clínica mas frecuente de las hemorragias intracraneales en el recién nacido, observándose en el 70% de los casos, otras manifestaciones clínicas incluyen distres respiratorio o apnea. La depresión del nivel de conciencia se observa con mas facilidad cuando se eleva la presión intracraneal por efecto masa; no obstante la depresión del nivel de conciencia puede ser resultado de la presencia de convulsiones, tratamiento anticomicial o la sedación derivada de la ventilación mecánica.

El manejo de las hemorragias intracraneales es multidisciplinario. Se debe incidir inicialmente sobre la prevención de los factores etiológicos identificables en especial los relacionados con el parto y la trombopenia neonatal aloinmune. La valoración topógrafia, extensión de la hemorragia debe realizarse mediante pruebas de imagen como la ecografia transfontanelar, TAC o preferiblemente resonancia magnética. El tratamiento de elección ante la presencia de convulsiones es el fenobarbital con ventilación asistida en los casos que lo requieran. En la valoración de la afectación neurológica y su control evolutivo es útil el EEG.

Prof. Dr. José Uberos Fernández