(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 13 de Septiembre de 2006)
La incidencia de enterocolitis necrotizante (NEC) se esta incrementando de forma paralela a la mejora de los cuidados y la supervivencia neonatal; siendo considerada en la actualidad como la causa mas frecuente de muerte del recién nacido prematuro durante el periodo neonatal. Se caracteriza por un brusco empeoramiento del estado general de un recién nacido prematuro, acompañado de distensión abdominal, mala tolerancia digestiva y vómitos. Hasta un 20% de los niños con NEC desarrollan perforación intestinal y peritonitis, siendo las porciones mas frecuentemente afectadas íleo terminal y colon ascendente. V. E. Boston. Necrotising enterocolitis and localised intestinal perforation: different diseases or ends of a spectrum of pathology. Pediatr.Surg.Int. 22 (6):477-484, 2006; proponen en su artículo la existencia de perforación intestinal en recién nacidos prematuros sin la coexistencia de NEC, entidades diferentes bajo su punto de vista diferentes y no necesariamente relacionadas. Es cierto que ambas entidades tienen en común la afectación de recién nacidos prematuros que reciben alimentación enteral.
La prematuridad se asocia frecuentemente con alteraciones en la motilidad gastrointestinal, alteraciones de flora bacteriana intestinal con el tránsito de bacterias a través de la luz intestinal que pueden desencadenar la liberación de citokinas. Además, la alimentación enteral acelera la colonización bacteriana gastrointestinal y estimula el desarrollo de movimientos peristálticos.
Desde el punto de vista macroscópico la NEC origina una afectación intestinal mas extensa que la perforación intestinal aislada, si bien el aspecto histológico en ambos procesos es similar. En ambos casos el proceso comienza como una afectación de la mucosa y las capas musculares mas profundas. La existencia de una trombosis extensa e infarto transmural es mas característica de la NEC. Típicamente la NEC ocurre en recién nacidos prematuros, entre los factores asociados habría que considerar todos aquellos que originan un shunt vascular e isquemia intestinal: cardiopatía congénita, ductus persistente o anoxia. Los primeros signos de NEC incluyen mala tolerancia digestiva, distensión abdominal, inestabilidad circulatoria con mala perfusión periférica; estos primeros signos se suelen relacionar con el desarrollo de una sepsis de origen entérico. El desarrollo de ileo paralítico, emisión de heces con restos hemáticos, secundarios a isquemia y ulceración mucosa. La decoloración de la región periumbilical y porción mas anterior del abdomen puede ser un signo de infarto intestinal y perforación. La radiografía de abdomen puede ser de utilidad al demostrar la presencia de aire libre peritoneal (A) (perforación), neumatosis intestinal (B), o imagen de gas en zona de vena porta. Los hallazgos hematológicos pueden ser compatibles con coagulación intravascular diseminada. La constatación de perforación intestinal es indicación de tratamiento quirúrgico en lo que no existe consenso es en la técnica a utilizar ya que los resultados son variables. Puede utilizarse solo drenaje de la cavidad peritoneal o resección con colostomía de descarga.
La perforación intestinal localizada no suele originar la decoloración periumbilical a la que hemos hecho referencia al referirnos a la NEC, los parámetros hematológicos son habitualmente normales, al no asociarse esta patología con sepsis; además, la radiografía de abdomen muestra la presencia de neumoperitoneo, es característico el "signo de Football" que identifica una línea de gas en la radiografía de abdomen realizada en decúbito (flechas en la radiografía adjunta, tomada de la publicación original), la neumatosis intestinal y el gas en zona de la porta no son habituales en la perforación intestinal localizada. La localización habitual de la perforación intestinal localizada es el ileo terminal, entre los mecanismos patogénicos se han propuesto, al igual que en a NEC, un incremento de la fermentación bacteriana de carbohidratos mal absorbidos y un incremento de la tensión intraluminal por incremento del gas, lo que favorece una isquemia mucosa secundaria, la translocación bacteriana y las alteraciones de la peristalsis. El desarrollo de NEC o perforación intestinal aislada va a depender del grado de tensión intraluminal y translocación bacteriana con el desarrollo de sepsis.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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