El neuroblastoma se origina de las células primordiales de la cresta neural, que en condiciones normales originas el sistema nervioso autónomo. Este tumor se desarrolla exclusivamente en niños con gran variabilidad morfológica, genética, biológica y en sus características clínicas. Los neuroblastomas son tumores muy infrecuentes con una variabilidad clínica que va desde la regresión espontánea a tumores malignos muy resistentes a la quimioterapia. Un 90% de los tumores segregan catecolaminas y pueden marcarse con la metayodobencilguanidina.
El disgnóstico del neuroblastoma por debajo del año de edad habitualmente se asocia con mejor pronóstico. Durante la década de los 1970-80, se llevaron a cabo diversos programas de screening que consistían en la determinación urinaria de catecolaminas, desgraciadamente la detección muy precoz del neuroblastoma no se asoció con mejor pronóstico, ni mejora en la supervivencia, por este motivo, dichos programas de screening dejaron de realizarse.
En la clasificación internacional del neuroblastoma, la apariencia histopatológica se basa en el sistema de Shimada que toma en consideración el grado de diferenciación de las células tumorales, que oscila desde el neuroblastoma no diferenciado, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma maduro. El diagnóstico diferencial histológico para estas pequeñas células redondas incluye el sarcoma de Ewing, tumores neuroectodérmicos periféricos, rabdomiosarcoma, linfoma no Hodgkin, leucemia megacariocítica. El inmunofenotipo debe confirmar el diagnóstico específico. El diagnóstico de neuroblastoma se establece de forma inequívoca si a un hallazgo histológico compatible se suma una excreción elevada de catecolaminas en orina.
Algunas características biológicas del neuroblastoma pueden ayudar a predecir su pronóstico. En la década de 1980 Schwab y cols. Identificaron el oncogen MYC en el cromosoma 2 de un panel de líneas celulares de neuroblastoma. Las oncoproteinas producidas por el oncogén MYCN son factores de transcripción que pueden ocasiones disregulaciones en el crecimiento cuando son sobreexpresadas y se relacionan con mal pronóstico en todas las edades. Otros cambios cromosómicos estructurales asociados con mal pronóstico son la delección de 1p o 11q.
El sistema de estadiaje Internacional de 1986 se fundamentó en el grado de resección quirúrgica del tumor, sin embargo este sistema de clasificación ha demostrado no ser comparable entre los diferentes países. Recientemente se ha desarrollado un sistema de clasificación basado en el riesgo definido por las pruebas de imagen en el momento del diagnóstico.
Diagnóstico diferencial de las masas abdominales en el recién nacido
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Renal
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Hidronefrosis
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Displasia renal multiquísitica
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Enfermedad poliquísitica
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Trombosis de vena renal
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Nefroma mesoblástico
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Tumor de Wilms
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Nefroblastomatosis
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Otros tumores renales
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Suprarrenal
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Hemorragia suprarrenal
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Neuroblastoma
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Gastrointestinal
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Quistes de duplicación
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Ileo meconial complicado
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Estenosis hipertrófica de píloro
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Hígado
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Tumores
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Pulmón
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Secuestro pulmonar extralobar subdiafragmático
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Ovario
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Teratomas
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Quistes ováricos
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Presentación clínica.
Prenatal. En el 27% de los casos el neuroblastoma puede ser diagnosticado durante el periodo prenatal tras el hallazgo de una masa quística o sólida en una ecografía obstétrica en la semana 20 de gestación. En la gran mayoría d estos casos, tanto la madre como el feto permanecieron asintomáticos. Sólo en unos pocos casos descritos en la literatura la placenta resultó invadida por el neuroblastoma y ocasionó hydrops fetal y eclampsia. El 58% de las masas suprarrenales son acordes con el diagnóstico de neuroblastoma, otros diagnósticos probables incluyen hemorragia suprarrenal, quistes renales o lesiones intestoinales, secuestro pulmonar extralobar y otras lesiones adrenales benignas, algunas de ellas de resolución espontánea.
Postnatal. La presentación clínica siempre depende de la localización primaria y la existencia de metastásis. Los tumores localizados (L1, L2) habitualmente se presentan como una masa dependiente de la glándula suprarrenal o de la cadena simpática. Los tumores de localización cervical pueden presentarse como un síndrome de Horner. Las masas paraespinales a cualquier nivel pueden comprimir el cordón espinal y ocasionar síntomas neurológicos relacionados como dolor, disfunción vesical o intestinal. De forma muy excepcional el neuroblastoma neonatal se manifiesta con síntomas de opsoclonus-mioclonus
Tumores metastásicos (MS). En este estadio la infiltración hepática se manifiesta como distensión abdominal que puede comprometer la función respiratoria, insuficiencia renal o disfunción intestinal por los efectos compresivos. La infiltración hepática pude ser origen de una coagulopatía rápidamente progresiva. El estadio MS puede cursar también con lesiones nodulares características en piel y en menor grado con infiltración de médula ósea.
Manejo de una masa adrenal identificada en el periodo antenatal. El seguimiento ecográfica de estas mas demuestra que muchas de estas masas regresan de forma espontánea, aunque en algunos casos aumentan su tamaño. La excreción urinaria de catecolaminas esta incrementada sólo en el 33% de los neuroblastomas prenatales. Durante el periodo postnatal el recién nacido con un neuroblastoma localizado debe ser seguido con ecografías mensuales y opcionalmente determinación de catecolaminas urinarias. Hasta un 47% de estos tumores son de resolución espontánea y en estos casos la cirugía debería ser evitada. Si la masa aumenta de tamaño o persiste a los 3 meses de edad las recomendaciones europeas van en la línea de confirmar el diagnóstico y estadiaje con nuevas pruebas de imagen, catecolaminas en orina, biopsia para histopatología y citogenética del tumor y aspirado de médula ósea.
Manejo de un neuroblastoma de presentación postnatal. Todos los neonatos con el oncogen MYCN deben ser tratados con régimen quimioterapico de alto riesgo, independientemente del estadio de la enfermedad. En estos casos las catecolaminas urinarias están elevadas en el 90% de los casos. Para confirmar el diagnóstico se requiere una biopsia de la masa para estudio histopatológico y citogenético. El estadiaje va a requerir un aspirado de médula ósea y estudio gammagráfico con metayodobencilguanidina.
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS)
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L1
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Tumor localizado que no afecta estructuras vitales
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L2
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Tumor locoregional
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M
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Metástasis a distancia
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MS
(S=especial)
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Enfermedad metastásica en niño menor de 18 meses con metástasis confinadas a piel, hígado y/o médula ósea
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Estadio L1. La resección completa de la lesión parece el tratamiento de la lesión. La quimioterapia puede estar indicada en los casos con factores de riesgo histopatológicos o genéticos desfavorables o cuando la resección ha sido incompleta.
Estadio L2. Este estadio debe ser tratado inicialmente con quimioterapia hasta reducir el tamño del tumor, posteriormente se realiza la escisión del tumor residual. Los fármacos quimioterápicos utilizados incluyen voncristina, ciclofosfamida, carboplatino y etopósido.
Estadio MS. La enfermedad tiene habitualmente un pronóstico favorable, el tratamiento depende de las manifestaciones clínicas y factores biológicos de riesgo asociados. La presencia de síntomas es una indicación para el inicio de quimioterapia. Los síntomas incluyen vómitos persistentes, dificultad respiratoria que requiere soporte respiratorio de cualquier tipo, compromiso renal, trombopenia, edema escrotal o sacro.
Estadio M. La enfermedad mestastásica sin eventos biológicos asociados adversos deben traytarse con quimioterapia seguida de resección del tumor primario.
Pronóstico.
El neuroblastoma diagnosticado durante el periodo neonatal tiene un pronóstico excelente con tasas de curación que oscilan desde un 88-91%.
Puede consultarse Sunita Dhir and Kate Wheeler. Neonatal neuroblastoma. Early Human Development 86 (10):601-605, 2010; para mas detalles sobre el tema.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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