(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Febrero de 2010)
La enfermedad invasiva por estreptococo del grupo B emerge como una causa frecuente de mortalidad neonatal durante la década de los 70; una década mas tarde se observa que la mortalidad puede disminuirse administrando antibióticos profilácticos a la madre durante el parto. Esta estrategia demostró disminuir en un 65% la incidencia de enfermedad estreptocócica precoz durante la década de los 90, hasta situarla en 0.6 casos por 1000 habitantes y año. A partir del año 2002, todas las guías recomiendan realizar un cultivo de cribado en todas las gestantes antes del parto. Con esta actitud, que requiere recoger una toma para cultivo entre las semanas 35 y 37 de gestación, y el tratamiento antibiótico profiláctico en los casos positivos se ha conseguido reducir la incidencia de enfermedad estreptocócica precoz a 0.3 casos por 1000 recién nacidos y año. M. K. Van Dyke, C. R. Phares, R. Lynfield, A. R. Thomas, K. E. Arnold, A. S. Craig, J. Mohle-Boetani, K. Gershman, W. Schaffner, S. Petit, S. M. Zansky, C. A. Morin, N. L. Spina, K. Wymore, L. H. Harrison, K. A. Shutt, J. Bareta, S. N. Bulens, E. R. Zell, A. Schuchat, and S. J. Schrag. Evaluation of universal antenatal screening for group B streptococcus. N Engl J Med 360 (25):2626-2636, 2009; publican este estudio donde con una metodología de estudio de cohortes retrospectiva evalúan en mas de 800.000 recién nacidos el seguimiento del cribado de control de la enfermedad estreptocócica neonatal. Los autores analizan 7691 recién nacidos de los cuales 254 desarrollan enfermedad estreptocócica precoz; el 74.4% de estos niños nacieron a término. El porcentaje de mujeres a las que se realizó screening fue del 88%. Entre las mujeres que se realiza screening antes el parto, el 98% tienen documentado el resultado en su historia, y en el 24% de los casos el resultado es positivo. El porcentaje de mujeres que reciben antibióticos intraparto es del 32%. De las mujeres que tienen indicación para recibir antibiótico (cultivo positivo) sólo el 85% recibe la profilaxis completa. Conforme a lo recomendado, la penincilina es el antibiótico mas frecuentemente recomendado y en las mujeres alérgicas a la penicilina, la clindamicina fue el antibiótico mas prescrito.
Sólo a un 50% de los partos prematuros se les ha realizado cribado para estreptococo del grupo B antes del parto. Tan sólo a un 17% de las mujeres con parto prematuro se les realiza la toma de cultivo para cribado en el momento del ingreso; siendo el periodo de tiempo medio entre el ingreso y el parto de 48 horas. El parto con menos de 34 semanas de gestación es un factor asociado con la no realización del cribado.
Aunque los recién nacidos prematuros tienen una incidencia mayor que los recién nacidos a término de enfermedad estreptocócica precoz (0.73 vs 0,26 por 1000 recién nacidos),en el estudio de Van Dyke y cols. el 74% de la enfermedad estreptocócica invasiva ocurre en recién nacidos a término. La mayor proporción de casos de enfermedad precoz por estreptococo del grupo B (61%) ocurren en mujeres a las que se les ha realizado el cribado y esta ha resultado negativa para estreptococo. La guía de 2002 recomienda realizar quimioprofilaxis en las gestantes que desconocen el estado de portador en el momento de admisión y si tienen riesgo de parto prematuro.
La enfermedad por estreptococo del Grupo B de aparición temprana es la causa más frecuente de infección grave en el período neonatal. En los países desarrollados su incidencia varía de 0,3 a 1 por cada 1000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad por enfermedad estreptocócica neonatal es de un 2% a un 8% en los recién nacidos a término y de un 25% a un 30% en los prematuros, y ocurren secuelas neurológicas adversas en un 15% a un 30% de los supervivientes de la meningitis por estreptococo del grupo B. El aparato digestivo y la vagina de la mujer están colonizados con estreptococo del Grupo B (EGB) en un 15% a un 40%, que se transmite al recién nacido antes o durante el parto. La colonización de EGB durante el parto ocurre en un 40% a un 70% de los recién nacidos de madres colonizadas.
Las dos fuentes principales de infección bacteriana neonatal son la madre y el ambiente. Las infecciones que aparecen en los dos primeros días de vida por lo general, son el resultado de la exposición a microorganismos de origen materno. Los factores de riesgo de infección bacteriana perinatal en los recién nacidos incluyen:
- Fiebre materna durante el trabajo de parto.
- Rotura prematura o prolongada de membranas.
- Aparición prematura del trabajo de parto.
- Corioamnionitis.
- Infección urinaria materna.
- Colonización materna del aparato genital por estreptococo grupo B a las 35 a 37 semanas de embarazo.
Los recién nacidos de madres con tales factores de riesgo pueden ser sintomáticos al nacer o, más frecuentemente, no mostrar signos de enfermedad. Entre los últimos, algunos desarrollarán cambios clínicos que pueden indicar infección durante las primeras horas o días de vida. Esas alteraciones incluyen:
- Inestabilidad de la temperatura.
- Dificultad respiratoria.
- Vómitos.
- Distensión abdominal
- Inapetencia.
- Letargia o irritabilidad.
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Palidez.
- Petequias, cianosis e ictericia.
La demora en el inicio de la antibioticoterapia cuando se necesita puede aumentar significativamente la morbilidad y la mortalidad neonatal. Por otro lado, como resultado del uso profiláctico de antibióticos en todos los recién nacidos asintomáticos de madres con factores de riesgo de infección se someterán a antibioticoterapia muchos recién nacidos que no están infectados, y puede aumentar la frecuencia de las complicaciones de ésta.
Las guías para la prevención de la transmisión vertical de los estreptococos del Grupo B y por lo tanto, la prevención de la infección por estreptococo del Grupo B de aparición temprana en los recién nacidos, fueron emitidas por la American Academy of Pediatrics (AAP 1997) y otros organismos. Estas guías se centran en gran parte en la función de la antibioticoterapia intraparto de las mujeres colonizadas con estreptococos del Grupo B. La guía de la AAP también recomienda que, debido a que la infección por estreptococo del Grupo B puede progresar muy rápidamente, debe realizarse de inmediato la antibioticoterapia de todos los recién nacidos en riesgo y continuar durante al menos 48 a 72 horas o hasta que la sepsis pueda descartarse (AAP 1997). La revisión sistemática llevada a cabo por R. L. Ungerer, O. Lincetto, W. McGuire, H. Saloojee, A. M. Gulmezoglu. Prophylactic versus selective antibiotics for term newborn infants of mothers with risk factors for neonatal infection. Cochrane Database.Syst.Rev. (4):CD003957, 2004, encuentra sólo dos ensayos clínicos pequeños que comparen el uso de antibióticos profilácticos vs selectivos en recién nacidos con riesgo de infección, estos ensayos clínicos de pequeño tamaño no son concluyentes para recomendar o desestimar el uso de antibióticos profilácticos en el recién nacido.
Diversos estudios retrospectivos no controlados y prospectivos controlados no aleatorios apoyan el uso de penicilina intramuscular postnatal en los recién nacidos, para prevenir la enfermedad estreptocócica precoz (Siegel JD, Cushion NB. Prevention of early-onset group B streptococcal disease: another look at single-dose penicillin at birth. Obstetrics and Gynecology 1996;87:692-8). Sin embargo, la penicilina intramuscular postnatal puede no tratar adecuadamente la infección contraída en el útero, y puede aumentar la mortalidad por microorganismos resistentes a la penicilina. P. Woodgate, V. Flenady, P. Steer. Intramuscular penicillin for the prevention of early onset group B streptococcal infection in newborn infants. Cochrane Database.Syst.Rev. (3):CD003667, 2004, revisa la evidencia existente al respecto y encuentra sólo un ensayo clínico con calidad metodológica deficiente. Los resultados de esta revisión no apoyan el uso sistemático de penicilina intramuscular en el recién nacido inmediatamente después del nacimiento, para prevenir la enfermedad estreptocócica neonatal. Hasta tanto se cuente con pruebas de mayor calidad, la estrategia primaria para la prevención de la enfermedad estreptocócica neonatal debe seguir basándose en las políticas recomendadas de quimioprofilaxis materna con antibióticos y evaluación y tratamiento apropiado del recién nacido según la edad gestacional y el riesgo de la enfermedad.
En relación de las profilaxis materna con antibióticos si parece existir evidencia científica recomendando su uso. La revisión sistemática publicada por F. Smaill. Intrapartum antibiotics for group B streptococcal colonisation. Cochrane Database.Syst.Rev. (2):CD000115, 2000, indica que el tratamiento con antibióticos durante el parto de mujeres colonizadas con estreptococos del grupo B disminuye la colonización del niño y la infección neonatal. El Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 51 (RR11):1-22, 2002), incluye actualmente en sus directivas la recomendación de que cualquier mujer en trabajo de parto antes del término (<37 semanas) y toda mujer que se sepa está colonizada con estreptococos del grupo B reciba antibióticos durante el parto y también que deben administrarse antibióticos a cualquier mujer con fiebre durante el parto o con ruptura prolongada de membranas, si no se dispone de los resultados de los cultivos. Sin embargo, no se ha establecido satisfactoriamente si la profilaxis debe ser administrada sólo a mujeres con factores de riesgo comprobados o a todas las mujeres colonizadas con estreptococos del grupo B.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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