(reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Noviembre de 2008)
La severidad del distres respiratorio del prematuro es inversamente proporcional a su edad gestacional. Las alteraciones en la histología pulmonar que explican el distres incluyen insuficiente alveolización, aumento del espacio alveolocapilar y depósito de fibrina en los espacios alveolares. Desde el punto de vista bioquímico lo que predomina es un defecto de surfactante con el consiguiente aumento de la tensión superficial alveolar, colapso de estos espacios y atelectasias. Hos sabemos que el 30-40% de los niños prematuros que requieren ventilación mecánica van a desarrollar enfermedad pulmonar crónica. La mayoría de los recién nacidos después de la semana 32 de gestación desarrollan patrones respiratorios normales, sin demasiado apoyo tras el parto. Sin embargo, los nacidos antes de la semana 32 frecuentemente desarrollan distres respiratorio y requieren medidas de apoyo respiratorio mas o menos agresivas. El desarrollo del pulmón humano atraviesa por varios estadios, de la semana 5 a la 17 se establece el estadio seudoglandular, en la semana 16 a 26 el estadio canalicular, en la semana 24 a 38 el estadio canalicular y de la semana 36 hasta los 2 años de vida el estadio alveolar. Durante el periodo fetal, el desarrollo del pulmón esta regulado por la secreción de líquido desde el epitelio alveolar, es la cantidad de este líquido la determinante de la capacidad residual funcional e interviene directamente en el crecimiento normal del pulmón. Después del nacimiento el líquido de los pulmones se reemplaza por aire y la presencia de surfactante determina una disminución de la tensión superficial y contribuye a que la película de líquido en la pared alveolar sea lo mas estrecha posible. De esta forma y de acuerdo con la ley de La Place se facilita la expansión de los alveolos durante la inspiración y se evita el colapso de los mismos en espiración.
La capacidad de los pulmones puede recogerse mediante varias variables: Capacidad pulmonar total, capacidad vital, volumen inspiratorio y capacidad residual funcional. La capacidad residual funcional es el volumen de gas que permanece en os pulmones después de una espiración normal. Los procesos fisiológicos que facilitan un intercambio postnatal de gases en el pulmón del recién nacido incluyen:
- Disminución de la resistencia vascular pulmonar como efecto de la ventilación.
- Disminución de la resistencia vascular pulmonar como resultado de la alcalinización del pH (hiperventilación y llanto).
- Regularización de la respiración para asegurar una capacidad residual funcional óptima.
Los tratamientos de soporte incluyen tratamiento de reemplazo con surfactante y/o ventilación con presión positiva continua. El surfactante pulmonar esta compuesto por diversos fosfolípidos y lípidos neutros asociados a proteínas. Entre los fosfolípidos el dipalmitoil-fosfatidilcolina es el mas frecuente y utilizado en los surfactantes exógenos sintéticos. Los beneficios de la administración precoz de surfactante (< 2 h tras el parto) sobre la administración de rescate en niños intubados por distres respiratorio quedan suficientemente patentes en los metanálisis realizados hasta el presente. Estros resultados demuestran que la administración precoz reduce significativamente la incidencia de neumotorax, enfisema intersticial y la mortalidad en comparación con los tratamientos mas tardíos. Todos los tipos de surfactantes existentes en el mercado son efectivos, pero el surfactante de origen porcino parece mostrar discreta mejora en la incidencia de neumotórax y parámetros de ventilación menos agresivos. Dichos efectos beneficiososo se han relacionado con el contenido en proteínas de los surfactantes de origen animal. En un estudio observacional desarrollado por Finer y cols. sobre la utilización precoz de CPAP nasal en 104 recién nacidos de menos de 28 semanas de EG se aprecia que el 80% de los recién nacidos son intubados en los primeros 7 días de vida, este resultado parece confirmar que en los recién nacidos mas inmaduros la CPAP sóla es generalmente insuficiente. Existen datos limitados sobre el uso de surfactante administrado inmediatamente después del parto y CPAP nasal. En los estudios disponibles en recién nacidos con menos de 30 semanas, parece que la administración precoz de surfactante seguida de CPAP nasal disminuye las necesidades de ventilación mecánica en los siguientes 7 días de vida. En la actualidad se estan realizando ensayos clínicos donde se plantean las siguientes opciones terapéuticas en niños de 26-29 semanas de edad gestacional: intubación y administración precoz de surfactante y estabilización con ventilación mecánica, intubación, administración de surfactante y rápida extubación para CPAP nasal, estabilización con CPAP nasal y administración de surfactante o intubación de rescate según las guías de práctica clínica. Recientes estudios proponen la utilización de surfactante aerosolizado en prematuros con CPAP nasal (20 mg/ml de Aerosurf, administrado durante 3 horas y comenzando en los primeros 30 minutos de vida), de esta forma se podría evitar la preceptiva intubación traqueal que no esta exenta de riesgos; los resultaos de estos estudios hasta el presente son poco concluyentes. El artículo de Sunil K. Sinha, Samir Gupta, and Steven M. Donn. Immediate respiratory management of the preterm infant. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 13 (1):24-29, 2008; que hasta aquí hemos reseñado concluye que la CPAP nasal es una alternativa útil a la ventilación mecánica en un grupo de recién nacidos prematuros, sin embargo no esta clara si esta estrategia es segura y eficaz en los recién nacidos mas inmaduros.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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