(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Octubre de 2008)
La parálisis braquial obstétrica se define como una paresia del miembro superior, originada por distensión del plexo braquial durante el parto, y en la cual el grado de movimiento pasivo del miembro es mayor que el grado de movimiento activo. Su origen esta en una lesión de las raíces cervicales de C5 a C8 y de T1. La mayoría (70-92%) de las paresias que se originan son transitorias. En los paises industrializados la incidencia varia entre 0.3 a 3 por 1000 nacidos vivos. Como es previsible el riesgo de parálisis del plexo braquial es menor con partos por cesárea que por vía vaginal y es mayor en recién nacidos macrosomas. En cualquier forma los factores de riesgo de parálisis braquial pueden ser divididos en tres categorías: neonatales, maternos y relacionados con el trabajo de parto. La posición fetal se ha relacionado con lesiones en el plexo braquial, así las presentaciones de nalgas y parto subsiguiente, sobre todo cuando este se relaciona con bajo peso al nacer se relaciona con lesiones mas severas que cuando la presentación es cefálica. Factores maternos que se han relacionado con parálisis braquial incluyen diabetes materna, obesidad, excesiva ganancia de peso, edad materna mayor de 35 años, anatomía de la pelvis materna y primiparidad. La distocia de hombros se considera un fuerte predictor de parálisis braquial, que en un 1.6% de los casos puede ser permanente. Como no podía ser de otro modo, la parálisis braquial es mas frecuente en los partos instrumentales. Dimitrios I. Zafeiriou and Katerina Psychogiou. Obstetrical Brachial Plexus Palsy. Pediatric Neurology 38 (4):235-242, 2008; revisa el estado actual de esta cuestión.
Habitualmente a la parálisis braquial se asocian otras lesiones del recién nacido como son: fracturas de clavícula o húmeros, cefalohematoma, parálisis facial o torticolis. La parálisis braquial se produce habitualmente por una tracción excesiva aplicada sobre las raíces nerviosas que puede producirse durante la distocia de hombros o por hiperextensión excesiva de los brazos en un parto de nalgas. En presencia de un parto con distocia de hombros, el hombro anterior esta frecuentemente implicado en el origen de la parálisis braquial; sin embargo, cuando no existe distocia de hombros, es el hombro posterior el habitualmente implicado. En ocasiones algunas parálisis braquiales se aprecian en ausencia de partos distócicos, por ello se ha sugerido la posibilidad "maladaptación intrauterina" como causa de la parálisis. Entre los factores maternos relacionados con el parto que pueden contribuir a la parálisis braquial algunos autores consideran tanto las contracciones uterinas como las fuerzas naturales de la pelvis materna relacionadas con el expulsivo; de hecho algunos cálculos desarrollados por otros autores observan que estas fuerzas pueden ser de 4 a 9 veces mayores que las fuerzas aplicadas por el obstetra durante el parto.
El plexo braquial incluye 4 raíces nerviosas cervicales (C5-C8) y la primera raíz torácica (T1); la severidad de la parálisis va a depender de la intensidad de la lesión de estos nervios, se han descrito: avulsión, ruptura, neuroma y neuropraxia. Según la localización anatómica de la lesión se divide en 4 categorías: superior, intermedia, inferior y total.
La parálisis del plexo braquial superior, implica las raíces C5-C6 y en ocasiones C7, también se denomina parálisis de Erb, que es la forma mas frecuente de parálisis braquial. Observamos el brazo aducido y el hombro en rotación interna. La muñeca esta flexionada y los dedos extendidos. La parálisis intermedia del plexo braquial implica la raíz de C7, y ocasionalmente C8 y T1. La parálisis inferior del plexo braquial implica las raíces C8 y T1, tambien se conoce como parálisis de Klumpke, se observa en menos del 2% de las parálisis del plexo braquial, el hallazgo clínico mas llamativo incluye la presencia de mano en garra, sin afectación de los músculos proximales. La parálisis braquial total es la segunda forma mas frecuente de afectación.
Dado que la presentación occipitoanterior izquierda durante el parto es mas prevalente las lesiones del plexo braquial derecho son mas frecuentes. Las lesiones del plexo braquial bilaterales se asocian mas frecuentemente con partos de nalgas.
El diagnóstico diferencial de las parálisis de miembro superior en un recién nacido debe realizarse con las epifisiolisis de cabeza de húmero, fractura de clavícula o humero (seudoparálisis), artritis séptica de miembro superior, lesiones espinales ipsilaterales, varicela congénita del miembro superior.
La historia natural del proceso incluye recuperación espontánea hasta en el 95% de los casos antes de los 4 meses de edad. Tanto la severidad de la lesión (avulsión o ruptura) como la extensión (superior, inferior o total) van a influir en el pronóstico, de forma que el grupo IV de la clasificación de Narakas se asocia a mal pronóstico.
La exploración física debe completarse para detectar anomalías en otras localizaciones, así la asimetría del tórax durante la inspiración puede sugerir una parálisis del nervio frénico con parálisis del hemidiafragma; la asimetría ocular puede indicar la presencia de un síndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis). En los grados mas severos, el examen radiológico, electrofisiológico y la resonancia magnética pueden ser precisos para establecer la extensión de la lesión. La electromiografía puede utilizarse como control evolutivo para detectar signos de reinervación.
El tratamiento de la parálisis braquial es en todos los casos conservador inicialmente, tan sólo cuando tras 4-6 meses no existe recuperación espontánea se podría indicar reconstrucción microquirúrgica del plexo.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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