Hipertensión pulmonar en recién nacidos con enfermedad pulmonar crónica

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 13 de Agosto de 2010)

Se define la enfermedad pulmonar crónica neonatal como la persistencia de requerimientos de oxígeno en un recién nacido con mas de 36 semanas de edad gestacional corregida y al menos 28 días de vida. La enfermedad pulmonar neonatal crónica incrementa su prevalencia con el descenso de la edad gestacional, siendo mucho mas frecuente en los nacidos por debajo de la semana 30 de gestación. El artículo de Michael Farquhar and Dominic A. Fitzgerald. Pulmonary hypertension in chronic neonatal lung disease. Paediatric Respiratory Reviews 11 (3):149-153, 2010.

La hipertensión pulmonar puede clasificarse en hipertensión pulmonar arterial, que la forma mas frecuente, y en hipertensión pulmonar venosa. A su vez se puede subdividir en hipertensión pulmonar idiopática, familiar, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido y secundaria a otras patologías pulmonares como la enfermedad pulmonar crónica neonatal, cardiopatías congénitas, tromboembolismo, síndrome de apnea-sueño e hipertensión portal. El estándar para diagnosticar la hipertensión pulmonar es el cateterismo cardiaco, aun que otras técnicas como la ecocardiografia con doppler han sido validades con buena correlación con el cateterismo cardiaco. La presión arterial pulmonar se estima midiendo la velocidad del flujo de regurgitación tricuspideo. La hipertensión pulmonar se define como la presencia de una presión arterial pulmonar media de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg en ejercicio, datos obtenidos por cateterismo; o una presión arterial pulmonar sistólica mayor o igual a 40 mmHg por ecocardiografía. La hipertensión pulmonar leve a moderada puede definirse como un ratio entre la presión pulmonar sistólica (sPAP) y la presión arteria sistólica sistémica (sBP) inferior a 0.67; la hipertensión pulmonar severa se define por un ratio sPAP/sBP > 0.67.

Todos los síndrome de distres respiratorio del recién nacido se asocian con cierto grado hipertensión pulmonar relativa que mejora conforme se normaliza la situación respiratoria. En los neonatos con enfermedad pulmonar crónica la presión arterial pulmonar tiene tendencia a permanecer elevada, en parte debido a la disminución del volumen tidal, aumento de las resistencias en la vía aérea y disminución de la compliance pulmonar. Por otro lado, la vasculatura pulmonar al nacimiento altera su desarrollo en aquellos niños que requieren mas soporte respiratorio. La alveolización normal de los pulmones del recién nacido se relaciona con niveles adecuados de factores angiogénicos y óxido nítrico, que se alteran en situaciones de acidosis, hipercapnia o hipoxemia. La prevalencia de la hipertensión pulmonar asociada enfermedad pulmonar crónica neonatal se desconoce, aunque el momento actual se acepta que la enfermedad pulmonar crónica asociada con hipertensión pulmonar se asocia con un incremento de la mortalidad. En estos niños la hipertensión pulmonar se asocia con mayores necesidades de oxígeno suplementario, la posibilidad de desarrollar episodios de hipoxia intermitentes perpetúan la vasoconstricción pulmonar.

Ciertos factores como la sedación, pH, acidosis, hipercapnia o la coexistencia de infecciones respiratorias pueden influir en las cifras de presión arterial pulmonar; de hecho la infección por virus respiratorio sincitial y el desarrollo de bronquiolitis se asocia con aumentos de la presión arterial pulmonar.

Las estrategias terapéuticas pueden relacionarse con cambios funcionales, relacionandose mejoría de los síntomas de hipertensión pulmonar con remodelado de los vasos pulmonares preexistentes, normalización de la función endotelial y desarrollo de nuevos vasos pulmonares. Las medidas terapéuticas incluyen la utilización de oxígeno suplementario, y medidas farmacológicas que actúan sobre las tres vías principales de señalización: óxido nítrico, endotelinas y prostaciclinas.

Oxígeno. La vasculatura pulmonar de los niños es mucho mas reactiva a la hipoxia que la vasculatura del adulto. La vasodilatación máxima de los vasos pulmonares en niños con hipertensión pulmonar secundaria, se consigue cuando las saturaciones de oxígeno se han normalizado. Aunque existe gran disparidad en los valores óptimos de oxigenación, la mayoria de los autores coinciden en cifras de saturación de oxígeno entre 94-97%, para minimizar los efectos de la hipoxemia inadvertida y los efectos tóxicos de la hiperoxia.

Epoprostenol. La prostaciclina sería el mejor tratamiento farmacológico para la hipertensión pulmonar, debido a su corta vida media se requiere una infusión continua intravenosa para conseguir su efecto máximo. El mayor inconveniente para su uso rutinario es su elevado coste.

Óxido nítrico. Los vasos sanguíneos estan permanentemente dilatados por efecto del óxido nítrico (NO) producido en las células endoteliales. El NO también inhibe la agregación plaquetaria y su adhesión a través de un incremento de los niveles de GMPc en las plaquetas, inhibiendo la proliferación de los fibroblastos. Se utiliza en concentraciones inferiores a las 20 ppm por el riesgo de toxicidad. Aunque su uso en prematuros puede resultar controvertido, la demostración ecocardiográfica de hipertensión pulmonar puede avalar su utilización.

Sildenafilo. Es un inhibidor selectivo de la 5-fosfodiesterasa que se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Actua a través de un incremento de los niveles de GMPc, disminuyendo la inflamación pulmonar y los depósitos de fibrina y aumentando la alveolización. La dosis estándar es de 0.5 a 2 mg/Kg/dosis, habitualmente se requieren 2-3 dosis al día.

Bosentan. Es un antagonista del receptor de la endotelina-1. La endotelina es una neurohormona liberada por el endotelio que es uno los vasoconstrictores mas potentes que se conocen. Bosentan posee además un efecto antifobrótico. Su indicación reconocida es para uso en niños mayores de 2 años, aunque en régimen de ensayo se ha utilizado en neonatos con enfermedad pulmonar crónica que no responden al sildenafilo, aunque existen trabajos que observan que la combinación de bosentan y sildenafilo es mas efectiva que la monoterapia.

Prof.Dr. José Uberos Fernández