Ibuprofeno vs indometacina en recién nacidos de muy bajo peso

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 31 de Agosto de 2005)

La indometacina ha sido utilizada desde hace tiempo en el tratamiento del ductus arterioso persistente en el recién nacido prematuro. Sus efectos beneficiosos en esta indicación han quedado patentes en varios ensayos clínicos y revisiones sistemáticas: L. Cooke, P. Steer, and P. Woodgate. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database.Syst.Rev. (2):CD003745, 2003.

Su acción derivada de la inhibición de la ciclooxigenasa se podría resumir como:

• Disminuye el flujo sanguíneo cerebral basal y modula sus cambios en respuesta a la hipercarbia.
• Favorece la maduración de la matriz germinal.
• Disminuye el flujo sanguíneo renal y gastrointestinal.
• Disminuye la agregación plaquetaria.
• Favorece el cierre del ductus arterioso.

En los neonatos prematuros con conducto arterioso permeable sintomático, la administración de indometacina puede inducir diversos efectos secundarios renales e hidrominerales, incluida la proteinuria, la oliguria, la insuficiencia renal, la hiperpotasemia y la hiponatremia. La disfunción renal transitoria relacionada con la indometacina se asocia con la inhibición de la síntesis de prostaglandina, una reducción del flujo sanguíneo renal, una disminución en la actividad de la renina plasmática de los altos niveles que se atribuyen a la hipoperfusión renal y un ascenso transitorio en el nivel de la vasopresina de arginina plasmática. Aun cuando se administra en una dosis profiláctica baja, la indometacina puede deteriorar transitoriamente la función renal.

Para minimizar los efectos renales de la indometacina, principal inconveniente de su uso en prematuros, se ha propuesto la administración de furosemida. Un ensayo controlado aleatorio que compara la furosemida con la clorotiazida ha indicado que la furosemida aumenta la incidencia del conducto arterioso permeable en los neonatos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria. Esto ocurre probablemente a través de un mecanismo mediado por prostaglandina (Green TP, Thompson TR, Johnson De, Lock JE. Furosemide promotes patent ductus arteriosus in premature infants with the respiratory-distress syndrome. N Engl J Med 1983;308:743-748. 1983141699.). Además, la furosemida aumenta la excreción urinaria de la prostaglandina E.

La administración simultánea de furosemida e indometacina podría beneficiar al lactante prematuro con conducto arterioso permeable sintomático mediante el antagonismo mutuo de los efectos secundarios de cada fármaco (nefrotoxicidad relacionada con indometacina que resulta en parte de una disminución en las prostaglandinas renales, versus el aumento relacionado con furosemida de la prostaglandina E2.

A este respecto se ha realizado una revisión sistemática: L. P. Brion and D. E. Campbell. Furosemide for symptomatic patent ductus arteriosus in indomethacin-treated infants. Cochrane Database.Syst.Rev. (3):CD001148, 2001, sin resultados concluyentes. No se puede por tanto recomendar el uso de furosemida como tratamiento paliativo de los efectos adversos de la indometacina en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. 

La dopamina se administra a menudo con el fin de que sus acciones en los receptores dopaminérgicos específicos de la vasculatura renal, aumenten la perfusión renal a través de la mediación selectiva de la vasodilatación renal, lo que llevaría a un mayor flujo sanguíneo renal, una mayor tasa de filtración glomerular y una mayor diuresis. Sin embargo, no existen pruebas confiables de que ocurra una vasodilatación dopaminérgica en la circulación renal neonatal de mamíferos o humana. La revisión sistemática realizada por K. Barrington and L. P. Brion. Dopamine versus no treatment to prevent renal dysfunction in indomethacin-treated preterm newborn infants. Cochrane Database.Syst.Rev. (3):CD003213, 2002, en los tres ensayos clínicos incluidos en esta revisión se concluye que no hay resultados (o éstos son sólo parciales) para varios resultados clínicos importantes, incluidas las siguientes medidas de resultado primarias: muerte antes del alta, hemorragia intraventricular grave, leucomalacia periventricular o insuficiencia renal.

El ibuprofeno comparte con la indometacina muchos de sus efectos; sin embargo junto con su efectividad en el cierre del ductus arterioso, se han comunicado escasos efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral, la hemodinámica intestinal o renal. C. Dani, G. Bertini, M. Pezzati, C. Poggi, P. Guerrini, C. Martano, F. F. Rubaltelli. Prophylactic Ibuprofen for the prevention of intraventricular hemorrhage among preterm infants: a multicenter, randomized study. Pediatrics 115 (6):1529-1535, 2005, han publicado este ensayo clínico donde se pretende evaluar el efecto del ibuprofeno en recién nacidos de muy bajo peso sobre la prevención de la hemorragia intraventricular. Sobre una muestra de 250 pacientes elegibles de menos de 28 semanas de EG, los autores administran una dosis de 10 mg/Kg (IV) antes de las 6 h. de vida, seguidos de una dosis de 5 mg/Kg a las 24 y 48 h. Este ensayo clínico que confirma los resultados obtenidos en otro metaanálisis: Shah SS, Ohlsson A. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004213 demuestra que los efectos referidos del ibuprofeno sobre la regulación del flujo sanguíneo cerebral son insuficientes en la prevención de la hemorragia intraventricular del recién nacido de muy bajo peso.

Prof. Dr. José Uberos Fernández