(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Agosto de 2011)
La incidencia de enterocolitis necrotizante (NEC) se ha incrementado en la pasada década, aumento sin duda relacionado con la mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros. Su frecuencia se estima en 1-3 casos por cada 1000 nacidos vivos, con igual distribución entre géneros y mayor frecuencia entre los nacidos entre 30 y 32 semanas. Siendo lo habitual efectuar su diagnóstico durante la segunda semana de vida. La NEC tiene una etiología multifactorial. Los hallazgos histológicos clásicos de necrosis en la NEC observados en el 90% de los casos, hablan de la importancia de la isquemia en esta patología. La inflamación y el sobrecrecimiento bacteriano son también dos elementos constantemente observados. La mucosa intestinal se lesiona inicialmente debido a isquemia, seguido por inflamación y necrosis de estas áreas y por último ocurre colonización bacteriana de estas áreas del intestino por patógenos.
La porciones de intestino afectadas con mas frecuencia son ileon terminal, ciego y colon ascendente; se revisaban igualmente las manifestaciones clínicas habituales y hallazgos ecográficos y radiológicos. G. Schmolzer, B. Urlesberger, M. Haim, J. Kutschera, G. Pichler, E. Ritschl, B. Resch, F. Reiterer, and W. Muller. Multi-modal approach to prophylaxis of necrotizing enterocolitis: clinical report and review of literature. Pediatr.Surg.Int. 22 (7):573-580, 2006; analizan la efectividad de diversos métodos profilácticos en enterocolitis necrotizante. El protocolo de NEC utilizado en este ensayo consistió en administrar desde el primer día de vida: Gentamicina (7 mg/kg/12 horas, v.o.), Nistatina (10.000 IU/kg/6 horas, v.o.), y probioticos enterales (Lactobacillus rhamnosus GG (1 g=1·109 UFC/día, dividida en 2 dosis). El protocolo de alimentación consistió en administrar leche materna (1 ml/Kg cada 3 horas) desde el primer día de vida; con incrementos posteriores de 1 ml/Kg/día hasta conseguir el aporte deseado. Todos los niños reciben administración profiláctica de indometacina durante 3 días como medida para evitar la hemorragia intracraneal. Con este protocolo los autores observan una incidencia de enterocolitis de 0.7%, frente a un 4.5% de los recién nacidos que no siguieron el protocolo de NEC.
El retraso en el inicio de la alimentación enteral, sobre todo en los prematuros en alimentación parenteral, supone para el intestino del recién nacido el desarrollo de atrofia de mucosa y el desarrollo de una mucosa intestinal mas permeable a diversas proteínas. Pequeñas cantidades de alimento se han mostrado efectivas para estimular la maduración gastrointestinal. En el otro extremo se ha postulado que una alimentación entera agresiva, con aportes de mas de 20 ml/Kg/día pueden favorecer la NEC. Para el inicio de la alimentación trófica del recién nacido se ha recomendado la utilización de la leche materna, por ser la que favorece mas el desarrollo de un ecosistema bacteriano favorable en el intestino del recién nacido. El estudio de la microflora intestinal de recién nacidos con enterocolitis necrotizante ha mostrado que un 40% de los microorganismos aislados es Clostridium perfringens, frente a un 13% aislado en los controles. Los probióticos han demostrado su utilidad en el manejo de la diarrea infantil, cólicos infantiles y síndrome de colon irritable. Hasta la fecha existen 9 ensayos clínicos aleatorizados con placebo que investigan la utilidad de los probióticos en la prevención de la NEC, y un estudio de cohortes históricas; puede consultarse M. Caplan and B. Frost. Myth: Necrotizing enterocolitis: Probiotics will end the disease, and surgical intervention improves the outcome. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 16 (5):264-268, 2011. De forma global el riesgo de NEC es del 6.6% en los controles frente a 2.5% en los prematuros que toman probióticos, con un NNT de 24. Existe entre los estudios gran heterogeneidad entre el tipo de probiótico utilizado, algunos estudios utilizan lactobacillus y otros una combinación de lactobacillus y otras bifidobacterias. La dosificación también varia considerablemente entre los estudios. En tres de estos estudios, los probióticos no reducen el riesgo de NEC. Es cierto que los probióticos pueden ser causa de sepsis en huéspedes inmunocomprometidos y algunos estudios han referido esta eventualidad en neonatos, aunque los estudios microbiológicos en cuestión no demuestran que estos microorganismos esten implicados en el desarrollo de la sepsis. Otros aspectos que inciden sobre el desarrollo de NEC como es la asistencia respiratoria, los trastornos hemodinámicos de los recién nacidos estudiados; las direcciones futuras de investigación deberían necesariamente incluir estudios que evalúen los cambios enla microbiota intestinal después de utilizar probióticos y las repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo de estos recién nacidos.
En el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, estamos desarrollando un nuevo planteamiento pionero en el manejo de la enterocolitis necrotizante del prematuro. En los próximos meses se iniciará un ensayo clínico financiado por el Instituto de Salud Carlos III y por el ministerio de Sanidad que tiene por finalidad analizar la utilidad del jarabe de cranberry, este ensayo clínico con registro ISRCTN20343063. Sabemos que los constituyentes del cranberry pueden inhibir la adherencia de determinadas bacterias gramnegativas patógenas, responsables en un alto porcentaje del desarrollo de enterocolitis.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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