(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 28 de Noviembre de 2010)
Diferentes modos de ventilación mecánica fundamentalmente basadas en tecnologías de bucle cerrado se han ido desarrollando en los últimos años para uso clínico. Entre ellas la ventilación proporcionalmente asistida con compensación de flujo (PAV+), ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA) y ventilación con presión de soporte adaptado (ASV). La ventilación proporcionalmente asistida fue descrita hace mas de 15 años, pero su aplicación a la práctica clínica diaria no fue posible en su momento. A diferencia de la presión de soporte ventilatorio, durante la ventilación proporcionalmente asistida, la presión liberada al paciente no es constante y puede variar en cada ciclo respiratorio. Durante la ventilación con presión de soporte, una vez disparado el trigger, el ventilador proporciona un nivel prefijado de presión, el paciente puede modificar ligeramente el flujo inspiratorio alterando la presión generada por los músculos respiratorios. Durante la ventilación proporcionalmente asistida, la presión aplicada por el respirador es proporcional al flujo instantáneo y el volumen inspiratorio generado por la contracción de los músculos respiratorios del paciente, de esta forma, la presión en la vía aérea es amplificada de acuerdo al esfuerzo respiratorio del paciente y al grado de asistencia requerido. Diversos estudios han publicado la no superioridad de esta modalidad ventilatoria sobre otros modos convencionales; sin embargo, la incorporación de nuevos software y sofisticados programas de ajuste a esta modalidad respiratoria (PAV+, ventilación proporcional asistida con ganancia ajustable) permite que el paciente se mantenga en respiración espontánea con menos asincronías que la ventilación con presión de soporte.
Como puede apreciarse en la figura extraída de la publicación original de G. Conti and R. Costa. Technological development in mechanical ventilation. Curr.Opin.Crit Care 16 (1):26-33, 2010; esta modalidad ventilatoria se adapta al esfuerzo respiratorio del paciente tanto en el pulmón sano como enfermo. Como aspecto importante, tal vez haya que resaltar que la ventilación PAV+ quedaría restringida en el momento actual para ventilar aquellos pacientes en ausencia de pérdidas en la vía aérea.
La ventilación asistida ajusta neuralmente (NAVA), es otra nueva modalidad respiratoria en la que el respirador libera una presión inspiratoria proporcional a la actividad eléctrica del diafragma. De forma similar a la PAV, el principio y final del ciclo respiratorio es controlado por el paciente y la asistencia es liberada de forma proporcional al esfuerzo muscular respiratorio del paciente, que en la NAVA es registrada por un catéter esofágico que dispone de nueve electrodos para registar la actividad eléctrica del diafragma. Uno de los aspectos a destacar de la ventilación con la modalidad de NAVA es que evita las asincronias y la hiperventilación del paciente debida a sobreasistencia, aunque para ello se precisa que los nervios frénicos y las uniones neuromusculares no esten alteradas por la medicación. Como la asistencia respiratoria es proporcional a la actividad eléctrica del diafragma y no al flujo instantáneo durante la inspiración, la modalidad de NAVA esta poco influida por las pérdidas en la vía aérea y por tanto parece un modo adecuado de ventilación no invasiva.
La ventilación con soporte adpatado (ASV), es una modalidad respiratoria don de el respirador libera ciclos respiratorios asistidos (PSV-like) o controlados. Las caracteristicas de los ciclo liberados por el respirador dependen del volumen minuto final, dependiente de los parámetros fijados por el clínico y los registrados por la máquina. Esta modalidad respiratoria puede estar indicada en la ventilación de pacientes apneicos y que progresivamente van iniciando actividad respiratoria, pasando a la forma asistida de ventilación de forma automática. Sin embargo, en el momento actual, no disponemos de estudios que demuestren beneficios de esta modalidad ventilatoia sobre otras modalidades asistidas.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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