Variabilidad de la frecuencia cardiaca como predictor precoz de sepsis neonatal

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 6 de Febrero de 2007)

Los signos clínicos de sepsis neonatal nunca son específicos ni uniformes; la aparición de apnea, distensión abdominal, intolerancia alimentaria o presencia de sangre en heces, aumento de las necesidades de soporte ventilatorio, letargia o hipotonía, pueden ser datos en favor de este diagnóstico. El diagnóstico precoz es difícil, dado que además los hemocultivos presentan un porcentaje no despreciable de falsos negativos. En cualquier caso el común denominador en todos los casos de sepsis neonatal es la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica. Antes de que se inicie la sospecha de sepsis neonatal, es frecuente observar deceleraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y disminución de la variabilidad de la misma, similar a la que se observa en los registros cardiotocográficos del feto en los casos de anoxia. El cociente entre neutrófilos inmaduros y totales se ha utilizado también como elemento predictivo de sepsis neonatal.

Como ya se trató en su día, M. Pamela Griffin y cols. publican en Pediatrics (M. Pamela Griffin, Douglas E. Lake, J. Randall Moorman. Heart rate characteristics and laboratory test in neonatal sepsis. Pediatrics 115 (4):937-941, 2005.) un estudio  donde evalúan el valor predictivo de la variabilidad del intervalo RR del ECG  neonatal en el diagnóstico de sepsis. En el artículo anterior encuentran que una variabilidad del RR en el percentil 70-90 sobre la media incrementan el riesgo relativo de que el paciente este desarrollando una sepsis en 1-2 veces. Valores por encima del percentil 90 se consideran de alto riesgo de desarrollar sepsis.

Debe tenerse en cuenta que las alarmas de bradicardia de los monitores de frecuencia cardiaca no se disparan con variabilidad RR inferior a 600 msg. y que por tanto, la monitorización de este parámetro permitiría detectar alteraciones antes de que comiencen a desarrollarse apneas que nos indicaría que la sepsis ya esta instaurada. Estos autores, de la Universidad de Virginia llevan varios años trabajando sobre este método de detección precoz de sepsis, en B. P. Kovatchev, L. S. Farhy, H. Cao, M. P. Griffin, D. E. Lake, J. R. Moorman. Sample asymmetry analysis of heart rate characteristics with application to neonatal sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Pediatr Res. 54 (6):892-898, 2003 describen como la asimetría de la media de los intervalos RR (HRC index) preceden en 3-4 días al desarrollo de sepsis pasando de valores basales de 3.3 (DS 1.6) cinco días antes de la sepsis a 4.2 (DS 2.3) tan solo un día antes de la sepsis. Estos mismos investigadores en M. P. Griffin, T. M. O'Shea, E. A. Bissonette, F. E. Harrell, Jr., D. E. Lake, J. R. Moorman. Abnormal heart rate characteristics preceding neonatal sepsis and sepsis-like illness. Pediatr Res. 53 (6):920-926, 2003 proponen el método como una forma fiable y no invasiva de predecir el riesgo de infección neonatal, instaurando con suficiente antelación las medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas. Sin duda, este será un parámetro que se monitorizará en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de forma sistemática en un futuro próximo.

Las siguientes figuras extraídas del trabajo publicado en Pediatrics muestran los valores de OR de los indicadores clásicos de sepsis neonatal descritos por Fanaroff en 1998 y la frecuencia cardiaca neonatal, tanto en las primeras 6 horas de vida como a las 24 horas.

M. P. Griffin, D. E. Lake, T. M. O'Shea, and J. R. Moorman. Heart Rate Characteristics and Clinical Signs in Neonatal Sepsis. Pediatr.Res. 61 (2):222-227, 2007; publican un estudio prospectivo sobre 337 recién nacidos donde evalúan la variabilidad de la frecuencia cardiaca de forma previa al diagnóstico de sepsis neonatal. Estos autores observan que la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca del recién nacido es un elemento predictivo de sepsis neonatal. El mecanismo por el que la sepsis neonatal primero reduce laa variabilidad de la frecuencia cardiaca del recién nacido y luego origina deceleraciones de la frecuencia cardiaca se desconoce, aunque existe la hipótesis de que la liberación de citokinas inflamatorias interfieren con la liberación de impulsos cardiacos en el nodo sinusal.

Mediante análisis de regresión logística MP Griffin y cols. proponen una escala de elementos que consideran importantes en la valoración de sepsis precoz, los autores consideran que existe riesgo de sepsis con puntuaciones mayores de 2:

• Intolerancia alimentaria: 2 puntos.
• Apnea severa que requiere ventilación con PPI: 2 puntos.
• Aumento de los episodios de apnea un 50% en las últimas 24 h.: 2 puntos.
• Cociente neutrófilos inmaduros/totales > 0.2: 2 puntos.
• Aumento de los requerimientos de asistencia respiratoria y FiO2 en un 25% en las últimas 24 horas: 1 punto.
• Letargia o hipotonía: 1 punto.
• Inestabilidad térmica (>38ºC o < 36.2ºC), dos episodios en un periodo de 8 horas: 1 punto.
• Hiperglucemia (>180 mg/dl): 1 punto.
• Anormal recuento de leucocitos (>25000 o < 5000): 1 punto.

Los autores observan alta asociación entre los parámetros clínicos de sepsis y la variabilidad del HRC comentada con anterioridad.

 Prof. Dr. José Uberos Fernández