Tratamiento con insulina en el recién nacido prematuro

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 28 de Septiembre de 2009)

La insulina es un importante factor de crecimiento, tanto pre como postnatal, regulando la homeostasis de la glucosa, los depósitos de grasa y la síntesis hepática del factor de crecimiento IGF-I y su proteína transportadora IGFBP-I. En consecuencia los recién nacidos que desarrollan deficiencias de insulina o resistencia a la misma tienen graves retrasos en el crecimiento con adiposidad reducida. Durante el periodo prenatal, la secreción de insulina se regula como respuesta a las concentraciones de glucosa que atraviesan la placenta desde la madre; durante este periodo el principal papel de la insulina es el de promover el crecimiento fetal y el depósito de grasa. La secreción de insulina aumenta de forma progresiva durante el último trimestre de gestación y sus concentraciones en cordón umbilical parecen relacionarse con el crecimiento fetal. Durante el periodo postnatal el papel de la insulina en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa esta también bajo la influencia de factores y mecanismos neuroendocrinos y enteroendocrinos. La secreción de insulina en el recién nacido se acopla al aporte entérico de leche y la secreción de incretinas. Parece existir durante la vida fetal una relación entre replicación de los islotes beta pancreáticos (neogénesis) y su apoptosis con el hipoinsulinismo; dicha apoptosis podría ocurrir precozmente cuando disminuyen los niveles de IGF-II.  En Kathryn Beardsall and David Dunger. Insulin therapy in preterm newborns. Early Human Development 84 (12):839-842, 2008; se revisa la conveniencia del tratamiento con insulina en el recién nacido prematuro.

Los efectos del parto prematuro sobre la homeostasis de la glucosa, niveles de insulina y desarrollo de los islotes pancreáticos no están del todo claros. Clásicamente se habia prestado mucha atención a los episodios de hipoglucemia, debidos a la escasez de depósitos de glucógeno en prematuros, mas recientemente se ha constatada la frecuente aparición de hiperglucemia sobre todo en los recién nacidos mas inmaduros. En el recién nacido prematuro la presencia de hiperglucemia puede ser el resultado de unos aportes de glucosa excesivos, fallo de los mecanismos contra reguladores debido al estrés o infección o al impacto de la propia inmadurez sobre la secreción de insulina o sus mecanismos de regulación.

Muchas de las intervenciones requeridas durante la permanencia del recién nacido prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos, algunas de las patologías habituales como lla utilización de drogas vasoactivas pueden favorecer el desarrollo de resistencia a la insulina y supresión de la secreción de la misma. La enterocolitis necrotizantes o la sepsis, a través de la secreción de mediadores proinflamatorios como el factor de necrosis tumoral, IL-1 o IL-6, pueden originar cambios en la señalización del receptor de la insulina induciendo resistencia a la insulina tanto hepática, como del músculo o el tejido adiposo. La prematuridad en si misma puede estar relacionada con inmadurez de los islotes beta pancreáticos que son incapaces de producir las cantidades de insulina requeridas para mantener la homeostasis de la glucosa. Al parecer el recién nacido prematuro es sensible a los cambios en las concentraciones de glucosa plasmática, pero responde segregando fundamentalmente proinsulina que es 10 veces menos activa que la insulina madura para el control de la glucemia. Además, en el recién nacido prematuro existe un retraso en el establecimiento de la alimentación enteral, con el consiguiente retraso en la secreción de incretinas. El papel de las incretinas parece relacionarse con in aumento postprandial en la secreción de insulina.

Las implicaciones clínicas de la deficiencia relativa de insulina son de un lado la hiperglucemia y de otro la existencia de un anabolismo dañado. Recientes estudios demuestran que la hiperglucemia es un factor de riesgo de mortalidad perinatal precoz y morbilidades como es la retinopatía del prematuro. Un estudio publicado en 2001 en adultos críticamente enfermos mostró como el uso de la insulina para prevenir la hiperglucemia mejoraba la mortalidad. En los pacientes críticamente enfermos existe un metabolismo de los lípidos alterado con aumento de la lipólisis y aumento de los ácidos grasos libres y su oxidación que gerenera por un lado resistencia periférica a la acción de la insulina y por otro aumento del estrés oxidativo.

En los recién nacidos prematuros donde el crecimiento y desarrollo son de suma importancia los efectos anabólicos de la insulina son necesarios tanto desde el punto de vista somático como neurológico. La dificultad para mantener unos  niveles adecuados de insulina podrían resultar en un aumento no deseado del catabolismo en recién nacidos prematuros.

En los recién nacidos de bajo peso (<1500 g) la incidencia de hiperglucemia se sitúa entre el 20-85% y se ha asociado tanto con un aumento de morbilidad como de mortalidad. En la patogénesis de la hiperglucemia neonatal en recién nacidos de bajo peso debe tenerse en cuenta, por un lado los bajos niveles de glucosa intracelular como consecuencia de los niveles bajos de insulina postnatal, ello contribuye a que se pongan en marcha los mecanismos de contrarregulación y catabolismo responsables de la hiperglucemia. Algunos estudios piloto demuestran que los recién nacidos prematuros tratados con insulina mejoran el crecimiento en las primeras semanas de vida. En vista de estos datos preliminares K. Beardsall, S. Vanhaesebrouck, A. L. Ogilvy-Stuart, C. Vanhole, C. R. Palmer, Weissenbruch M. van, P. Midgley, M. Thompson, M. Thio, L. Cornette, I. Ossuetta, I. Iglesias, C. Theyskens, Jong M. de, J. S. Ahluwalia, Zegher F. de, and D. B. Dunger. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. N.Engl.J.Med. 359 (18):1873-1884, 2008; realizan este ensayo clínico donde comparan en recién nacidos de menos de 1500 g de peso o 25 semanas de EG la administración de insulina a un ritmo de 0.05 U/Kg/hora + glucosa al 20% para mantener niveles de glucemia normales con un grupo control de similares características. En el grupo de estudio la perfusión de glucosa se inició si la glucemia disminuía por debajo de 70 mg/dl comenzando a 1 ml/Kg/hora. La perfusión de insulina se suspendía si la glucemia disminuía por debajo de 40 mg/dl. A pesar de que pudiera pensarse que el grupo tratado con insulina presentaría menos episodios de hiperglucemia, en este estudio los autores no observan diferencias entre ambos grupos de recién nacidos. Si se aprecia mayor prevalencia de hipoglucemia en los recién nacidos tratados con insulina, sin variaciones importantes en el ritmo de crecimiento de ambos grupos de recién nacidos. Estos hallazgos parecen mostrar escasos beneficios del tratamiento precoz con insulina en los recién nacidos de bajo peso.

Prof. Dr. José Uberos Fernández